成年危重患者营养支持治疗与评估指南.doc

成年危重病患者营养支持治疗与评估指南:危重病医学会和美国胃肠外和肠内营养学会
     Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically patient      
推荐及翻译:杜斌               
 
 
 
 
 
 
 
[ 专家视点] 许媛:有关 2009 ASPEN/SCCM 重症患者营养治疗指南中一些推荐的理解  
 
 
 
 
 
注
本指南同时在 SCCM 官方网站、
 
 
 
Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 、Crit Care Med Vol. 37,  全文发布
 
 
 
 
 
 
 
 
指南的局限性
 
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指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善
 
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在任何情况下,临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见
 
 
 
 
指南的参考文献
 
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时至2008年5月的307篇文献及19个表格
 
 
 
 
目标患者人群
 
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成年内科和外科危重病患者
 
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预期ICU住院日>2或3天
 
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不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者
 
 
 
 
目标医务人员
 
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所有参与危重病患者营养治疗的人员,包括医生、护士、营养师、药剂师、呼吸治疗师和理疗师
 
 
 
 
推荐意见的分级系统
 
 
 
 
 
 
 
 
 
推荐意见
 
 
开始肠道喂养
 
1
传统的营养评估手段不适用于危重病(白蛋白,前白蛋白和人体测量学)
开始喂养前,应对以下项目评估:体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能(E 级)
 
2
对于无法维持自主进食的危重病患者,应通过EN方式进行营养支持治疗(C 级)
 
3
对于需要营养支持治疗的危重患者,应当优先选择 EN 而非 PN(B 级)
 
4
应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养(C 级)
应当在48 - 72小时内达到喂养目标(
E 级)
 
5
血流动力学不稳定时(患者需要积极的血流动力学支持治疗,包括单独使用大剂量儿茶酚***或联合使用大量液体或血液制品复苏,以维持细胞灌注),应暂停 EN 直至复苏完全和(或)病情稳定(E 级)
 
6
对于ICU患者,肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养(B 级)
 
7
ICU中可进行经胃或经小肠喂养
如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受,则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养(C 级)
如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养,则可以转换为经小肠喂养(胃残余量过多的定义各个医院间存在差别)(E 级)
   (见第4部分 EN 耐受性和充分性的监测中的相关内容,包括胃残余量,鉴别高危患者及减少误吸风险等)
 
 
 
 
 
 
如何进行PN
 
1
如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期 EN,无需进行营养支持治疗(标准治疗)(C 级)
对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者,应当在住院7天后(仍无法进行 EN)再开始进行 PN(E 级)
 
2
如果入院时存在营养不良且无法进行 EN,则可以在入院且复苏充分后尽快开始 PN(C 级)
 
3
如果患者计划接受上胃肠道大手术而无法使用 EN,则可在极特殊的情况下进行 PN:
 
 
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如果患者存在营养不良,应在术前5-7天开始PN,并持续到术后(B 级)
 
 
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术后即刻不应开始PN,而应推迟5-7天(如果仍无法进行EN)(B 级)
 
 
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疗程≤5-7天的 PN 不能改善预后,而且可能增加风险。因此,仅在预计疗程≥7天时才应当开始 PN(
B 级)
 
 
 
 
 
 
肠内营养的剂量
 
1
应当在开始进行营养支持治疗时明确 EN 的目标(定义为能量需求)(C 级)
能量需求可以根据预测公式计算,或间接量热法测定
使用预测公式应慎重,因为与间接量热法相比,预测公式对个体能量需求的判断欠准确
对于肥胖患者,如果没有间接量热法,预测公式的准确性更差(E 级)
 
2
住院最初1周内应努力使 EN 提供能量≥ 50-65% 的目标热卡,从而发挥 EN 的优点(C