其他病原体所致肺部感染(支原体肺炎、衣原体肺炎、病毒性肺炎、H1N1等).doc

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一、肺炎支原体肺炎
肺炎支原体肺炎(mycoplasmalpneumonia)是由肺炎支原体(mycoplasmapneumoniae)引起的呼吸道和肺部的急性炎症变化,常同步有咽炎、支气管炎和肺炎。支原体肺炎约占非细菌性肺炎的1/3以上,或多种因素引起的肺炎的10%。秋冬季节发病较多,但季节性差别并不明显。
【病因和发病机制】
肺炎支原体是介于细菌和病毒之间,兼性厌氧、能独立生活的最小微生物。重要通过呼吸道传播,健康人吸人患者咳嗽、打喷嚏时喷出的口、鼻分泌物而感染,引起散发呼吸道感染或小流行。支原体肺炎以小朋友及青年人居多,婴儿间质性肺炎亦应考虑本病的也许。发病前2~3天直至病愈数周,皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。病原体一般存在于纤毛上皮之间,不侵人肺实质,通过细胞膜上神经氨酸受体位点,吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面,克制纤毛活动与破坏上皮细胞。肺炎支原体的致病性也许与患者对病原体或其代谢产物的过敏反映有关。
【病理】
肺部病变呈片状或融合成支气管肺炎、间质性肺炎和细支气管炎。肺泡内可含少量渗出液,并可发生灶性肺不张。肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞及浆细胞浸润。支气管黏膜充血,上皮细胞肿胀,胞浆空泡形成,有坏死和脱落。胸腔可有纤维蛋白渗出和少量渗出液。
【临床体现】
潜伏期约2~3周,一般起病较缓慢。症状重要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳,咳少量黏液。发热可持续2~3周,体温恢复正常后也许仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。肺外体现更为常用,如皮炎(斑丘疹和多形红斑)等。体格检查可见咽部充血,小朋友偶可并发鼓膜炎或中耳炎,颈淋巴结肿大。胸部体格检查与肺部病变限度常不相称,可无明显体征。
【实验室和其她检查】
X线显示肺部多种形态的浸润影,呈节段性分布,以肺下野为多见,有的从肺门附近向外伸展。病变常经3-4周后自行消散。部分患者浮现少量胸腔积液。血白细胞总数正常或略增高,以中性粒细胞为主。起病2周后,约2/3的患者冷凝集实验阳性,滴度不小于1:32,如果滴度逐渐升高,更有诊断价值。约半数患者对链球菌MG凝集实验阳性。凝集实验为诊断肺炎支原体感染的老式实验措施,但其敏感性与特异性均不抱负。血清支原体IgM抗体的测定(酶联免疫吸附实验最敏感,免疫荧光法特异性强,间接血凝法较实用)可进一步确诊。直接检测标本中肺炎支原体抗原,可用于临床初期迅速诊断。单克隆抗体免疫印迹法、核酸杂交技术及PCR技术等具有高效、特异而敏感等长处,易于推广,对诊断肺炎支原体感染有重要价值。
【诊断和鉴别诊断】
需综合临床症状、X线体现及血清学检查成果作出诊断。培养分离出肺炎支原体虽对诊断有决定性意义,但其检出率较低,技术条件规定高,所需时间长。血清学实验有一定参照价值,特别血清抗体有4倍增高者。本病应与病毒性肺炎、军团菌肺炎等鉴别。外周血嗜酸性粒细胞数正常,可与嗜酸性粒细胞增多性肺浸润相鉴别。
【治疗】
初期使用合适抗菌药物可减轻症状及缩短病程。本病有自限性,多数病例不经治疗可自愈。大环内酯类抗菌药物为首选,如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。***喹诺***类如左氧***沙星、加替沙星和莫西沙星等,四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般2~3周。因肺炎支原体无细胞壁,青霉素或头孢菌素类等抗菌药物无效。对剧烈呛咳者,应合适予以镇咳药。若继发细菌感染,可根据痰病原学检查,选用针对性的抗菌药物治疗。
二、肺炎衣原体肺炎
肺炎衣原体肺炎(chlamydiapneumonia)是由肺炎衣原体(Chlamydiapneumoniae)引起的急性肺部炎症,常累及上下呼吸道,可引起咽炎、喉炎、扁桃体炎,鼻窦炎、支气管炎和肺炎。常在聚居场合的人群中流行,如军队、学校、家庭,一般感染所有的家庭成员,但3岁如下的小朋友患病较少。
【病因和发病机制】
肺炎衣原体是专性细胞内细菌样寄生物,属于衣原体科。引起人类肺炎的尚有鹦鹉热衣原体。肺炎衣原体形态不一,原体致密呈球状,~µm。µm,是衣原体的增殖型,没有感染力。
肺炎衣原体是一种人类致病原,属于人一人传播,也许重要是通过呼吸道的飞沫传染,也也许通过污染物传染。年老体弱、营养不良、COPD、免疫功能低下者易被感染。感染后免疫力很弱,易于反复。
【临床体现】
起病多隐袭,初期体现为上呼吸道感染症状。临床上与支原体肺炎颇为相似。一般症状较轻,发热、寒战、肌痛、干咳,非胸膜炎性胸痛,头痛、不适和乏力。少有咯血。发生咽喉炎者体现为咽喉痛、声音嘶哑,有些患者可体现为双阶段病程:开始体现为咽炎,经对症解决好转,1~3周后又发生肺炎或支气管炎,咳嗽加重。少数患者可无症状。肺炎衣原体感染时也可伴有肺外体现,如中耳炎,关节炎,甲状腺炎,脑炎,吉兰-巴雷综合征等。体格检查肺部偶闻湿啰音,随肺炎病变加重湿啰音可变得明显。
【实验室和其她检查】
血白细胞正常或稍高,血沉加快。可从痰、咽拭子、咽喉分泌物、支气管肺泡灌洗液中直接分离肺炎衣原体。也可用PCR措施对呼吸道标本进行DNA扩增。原发感染者,初期可检测血清IgM,急性期血清标本如IgM抗体滴度多1:16或急性期和恢复期的双份血清IgM或IgG抗体有4倍以上的升高。再感染者IgG滴度)1:512或4倍增高,或恢复期IgM有较大的升高。咽拭子分离出肺炎衣原体是诊断的金原则。
X线胸片体现以单侧、下叶肺泡渗出为主。可有少到中量的胸腔积液,多在疾病的初期浮现。肺炎衣原体肺炎常可发展成双侧,体现为肺间质和肺泡渗出混合存在,病变可持续几周。原发感染的患者胸片体现多为肺泡渗出,再感染者则为肺泡渗出和间质病变混合型。
【诊断和鉴别诊断】
肺炎衣原体感染缺少特异的临床体现,确诊重要根据有关病因的特殊实验室检查,如病原体分离和血清学检测。应结合呼吸道和全身症状、X线检查、病原学和血清学检查作综合分析。由于如肺炎患者应用β-内酞***类抗菌药物治疗无效,患者仍旧干咳时应警惕肺炎衣原体感染。
【治疗】
肺炎衣原体肺炎首选红霉素,亦可选用多西环素或克拉霉素,疗程均为14~21天。,连用5天。***喹诺***类也可选用。对发热、干咳、头痛等可对症治疗。
三、病毒性肺炎
病毒性肺炎(viralpneumonia)是由上呼吸道病毒感染,向下蔓延所致的肺部炎症。可发生在免疫功能正常或克制的小朋友和***。本病大多发生于冬春季节,爆发或散发流行。密切接触的人群或有心肺疾病者容易罹患。社区获得性肺炎住院患者约8
%为病毒性肺炎。婴幼儿、老人、原有慢性心肺疾病者或妊娠妇女,病情较重,甚至导致死亡。
【病因和发病机制】
引起***肺炎的常用病毒为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。免疫克制宿主为疱疹病毒和麻疹病毒的易感者;骨髓移植和器官移植受者易患巨细胞病毒和疱疹病毒肺炎。患者可同步受一种以上病毒感染,并常继发细菌感染,免疫克制宿主还常继发真菌感染。呼吸道病毒可通过飞沫与直接接触传播,且传播迅速、传播面广。病毒性肺炎为吸人性感染。
【病理】
病毒侵人细支气管上皮引起细支气管炎。感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。气道上皮广泛受损,黏膜发生溃疡,其上覆盖纤维蛋白被膜。气道防御功能减少,易招致细菌感染。单纯病毒性肺炎多为间质性肺炎,肺泡间隔有大量单核细胞浸润。肺泡水肿,被覆含蛋白及纤维蛋白的透明膜,使肺泡弥散距离加宽。肺炎多为局灶性或弥漫性,偶呈实变。肺泡细胞及巨噬细胞内可见病毒包涵体。炎性介质释出,直接作用于支气管平滑肌,致使支气管痉挛,临床上体现为支气管反映性增高。病变吸取后可留有肺纤维化。
【临床体现】
好发于病毒疾病流行季节,临床症状一般较轻,与支原体肺炎的症状相似,但起病较急,发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出,常在急性流感症状尚未消退时,即浮现咳嗽、少痰、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎,体现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡,甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症,也可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无明显的胸部体征,病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发给、肺部干湿性啰音。
【实验室和其她检查】
白细胞计数正常、稍高或偏低,血沉一般在正常范畴,痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多,痰培养常无致病细菌生长。
胸部X线检查可见肺纹理增多,小片状浸润或广泛浸润,病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润,但大叶实变及胸腔积液者均不多见。病毒性肺炎的致病原不同,其X线征象亦有不同的特性。
【诊断】
诊断根据为临床症状及X线变化,并排除由其她病原体引起的肺炎。确诊则有赖于病原学检查,涉及病毒分离、血清学检查以及病毒抗原的检测。呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体可提示病毒感染,但并非一定来自肺部,需进一步收集下呼吸道分泌物或肺活检标本作培养分离病毒。血清学检查常用的措施是检测特异性IgG抗体,如补体结合实验、血凝克制实验、中和实验,但仅能作为回忆性诊断,并无初期诊断价值。
【治疗】
以对症为主,卧床休息,居室保持空气流通,注意隔离消毒,避免交叉感染。予以足量维生素及蛋白质,多饮水及少量多次进软食,酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道畅通,及时消除上呼吸道分泌物等。
原则上不适宜应用抗菌药物避免继发性细菌感染,一旦明确已合并细菌感染,应及时选用敏感的抗菌药物。
目前已证明较有效的病毒克制药物有:①利巴韦林具有广谱抗病毒活性,涉及呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。~,分3~4次服用;静脉滴注或肌注每日10~15mg/kg,分2次。亦可用雾化吸人,每次10~30mg,加蒸馏水30ml,每日2次,持续5~7天。②阿昔洛韦具有广谱、强效和起效快的特点。临床用于孢疹病毒、水痘病毒感染。特别对免疫缺陷或应用免疫克制剂者应尽早应用。每次5mg/kg,静脉滴注,一日3次,持续给药7天。③更昔洛韦可克制DNA合成。重要用于巨细胞病毒感染,~15mg/(kg·d),连用10~15天。④奥司她韦为神经氨酸酶克制剂,对甲、乙型流感病毒均有较好作用,耐药发生率低,75mg,每天2次,连用5天。⑤阿糖腺昔具有广泛的抗病毒作用。多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染,5~15mg/(kg·d),静脉滴注,每10~14天为1疗程。⑥金刚烷***有制止某些病毒进人人体细胞及退热作用。临床用于流感病毒等感染。***量每次1O0mg,晨晚各1次,连用3~5天。
[附1]传染性非典型肺炎
传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒(SARS-COV)引起的一种具有明显传染性、可累及多种器官系统的特殊肺炎,世界卫生组织(WHO)将其命名为严重急性呼吸综合征(SevereacuterespiratorySyndrome,SARS)。其重要临床特性为急性起病、发热、干咳、呼吸困难,白细胞不高或减少、肺部浸润和抗菌药物治疗无效。人群普遍易感,呈家庭和医院汇集性发病,多见于青壮年,小朋友感染率较低。
【病原体】
WHO把从SARS患者分离出来的病原体命名为SARS冠状病毒(SARS-associatedcoronavirus,SARS-CoV),简称SARS病毒(SARSvirus)。SARS病毒和其她人类及动物已知的冠状病毒相比较,基因序列分析数据显示SARS病毒并非为已知的冠状病毒之间新近发生的基因重组所产生,是一种全新的冠状病毒,与目前已知的三群冠状病毒均有区别,可被归为第四群。SARS病毒在环境中较其她已知的人类冠状病毒稳定,室温24
OC下病毒在尿液里至少可存活10天,在痰液中和腹泻患者的粪便中能存活5天以上,在血液中可存活15天。但病毒暴露在常用的消毒剂和固定剂中即可失去感染性,56℃以上9O分钟可以杀死病毒。
【发病机制和病理】
SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播。发病机制未明,推测SARS病毒通过其表面蛋白与肺泡上皮等细胞上的相应受体结合,导致肺炎的发生。病理变化重要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润,初期的特性是肺水肿、纤维素渗出、透明膜形成、脱屑性肺炎及灶性肺出血等病变;机化期可见到肺泡内含细胞性的纤维黏液样渗出物及肺泡间隔的成纤维细胞增生,仅部分病例浮现明显的纤维增生,导致肺纤维化甚至硬化。
【临床体现】
潜伏期2~10天。起病急骤,多以发热为首发症状,体温不小于380C,可有寒战,咳嗽、少痰,偶有血丝痰,心悸、呼吸困难或呼吸窘迫。可伴有肌肉关节酸痛、头痛、乏力和腹泻。患者多无上呼吸道卡她症状。肺部体征不明显,部分患者可闻及少量湿啰音,或有肺实变体征。
【实验室和其她检查】
外周血白细胞计数一般不升高,或减少,常有淋巴细胞减少,可有血小板减少。部分患者血清转氨酶、乳酸脱氢酶等升高。
胸部X线检查初期可无异常,一般1周内逐渐浮现肺纹理粗乱的间质性变化、斑片状或片状渗出影,典型的变化为磨玻璃影及肺实变影。可在2~3天内波及一侧肺野或两肺,约半数波及双肺。病灶多在中下叶并呈外周分布。少数浮现气胸和纵隔气肿。CT还可见小叶内间隔和小叶间隔增厚(碎石路样变化)、细支气管扩张和少量胸腔积液。病变后期部分患者肺部有纤维化变化。
病原诊断初期可用鼻咽部冲洗/吸引物、血、尿、便等标本行病毒分离和聚合酶链反映(PCR)。平行检测进展期和恢复期双份血清SARS病毒特异性IgM、IgG抗体,抗体阳转或浮现4倍或以上升高,有助于诊断和鉴别诊断。常用免疫荧光抗体法(IFA)和酶联免疫吸附法(ELISA)检测。
【诊断】
产有与SARS患者接触或传染给她人的病史,起病急、高热、有呼吸道和全身症状,血白细胞正常或减少,有胸部影像学变化,配合SARS病原学检测阳性,排除其她体现类似的疾病,可以作出SARS的诊断。但需和其她感染性和非感染性肺部病变鉴别,特别注意与流感鉴别。
【治疗】
一般性治疗和抗病毒治疗请参阅本节病毒性肺炎。重症患者可酌情使用糖皮质激素,具体剂量及疗程应根据病情而定,甲泼尼龙一般剂量为(2~4mg)/(kg·d),连用2~3周,并应密切注意糖皮质激素的不良反映和SARS的并发症。对浮现低氧血症患者,可使用无创机械通气,应持续使用直至病情缓和,如效果不佳或浮现ARDS,应及时进行有创机械通气治疗。注意器官功能的支持治疗,一旦浮现休克或多器官功能障碍综合征,应予相应治疗。
[附2]高致病性人禽流感病毒肺炎
人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亚型中的某些毒株引起的急性呼吸道传染病,可引起肺炎和多器官功能障碍(MODS)。1997年以来,高致病性禽流感病毒(H5N1)跨越物种屏障,引起许多人致病和死亡。近年又获得H9N2、H7N2、H7N3亚型禽流感病毒感染人类的证据。WHO警告此疾病也许是人类潜在威胁最大的疾病之一。
【病原体】
禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。可分为16个HA亚型和9个NA亚型。感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等,其中感染H5N1的患者病情重,病死率高,故称为高致病性禽流感病毒。近年来发现野生水禽是甲型流感病毒巨大的天然贮存库,病毒不断进化,抗原性不断变化,对环境稳定性也增长。禽流感病毒对***、***仿、***等有机溶剂均敏感。对热也比较敏感,650C加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周,在4℃水中可存活1个月,对酸性环境有一定抵御力。裸露的病毒在直射阳光下40~48小时可灭活,如果用紫外线直接照射,可迅速破坏其活性。
人感染H5N1后发病的1~16天,都可从患者鼻咽部分离物中检出病毒。大多数患者的血清和粪便以及少数患者的脑脊液都被检出病毒RNA,而尿标本阴性。目前尚不清晰粪便或血液与否能成为传播感染的媒介。
【发病机制和病理】
人感染H5N1迄今的证据符合禽-人传播,也许存在环境-人传播,尚有少数未得到证据支持的人-人传播。虽然人类广泛暴露于感染的家禽,但H5N1的发病率相对较低,表白阻碍获得禽流感病毒的物种屏障是牢固的。家族成员汇集发病也许由共同暴露所致。尸检可见高致病性人禽流感病毒肺炎有严重肺损伤伴弥漫性肺泡损害,涉及肺泡腔布满纤维蛋白性渗出物和红细胞、透明膜形成、血管充血、肺间质淋巴细胞浸润和反映性成纤维细胞增生。
【临床体现】
潜伏期1~7天,大多数在2~4天。重要症状为发热,体温大多持续在39℃以上,可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。
重症患者可浮现高热不退,病情发展迅速,几乎所有患者均有临床体现明显的肺炎,常浮现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏(Rcye)综合征等多种并发症。可继发细菌感染,发生败血症。
【实验室和其她检查】
外周血白细胞不高或减少,特别是淋巴细胞减少;并有血小板减少。病毒抗原及基因检测可检测甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)或基质蛋白(Ml)、禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。可从患者呼吸道标本中(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)特别是上呼吸道分离出禽流感病毒。发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高,有助于回忆性诊断。
胸部影像学检查可体现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速,呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像,病变后期为双肺弥漫性实变影,可合并胸腔积液。
【治疗】
凡疑诊或确诊H5N1感染的患者都要住院隔离,进行临床观测和抗病毒治疗。除了对症治疗以外,尽早(在发病48小时内)口服奥司她韦,***75mg,每天2次,持续5天,年龄超过1岁的小朋友按照体重调节每日剂量,分2次口服,一般用5天。在治疗严重感染时,可以考虑合适加大剂量,治疗7~10天。
对于重症高致病性人禽流感病毒肺炎患者,常需通气支持,并且还要加强监护,防治多脏器功能障碍。也可用皮质类固醇治疗,但效果尚未肯定。a干扰素同步具有抗病毒和免疫调节活性,也可试用。有条件者,可试用康复患者血清,能明显减少患者血液中病毒的滴度。
四、肺真菌病
肺真菌病是最常用的深部真菌病口近年来由于广谱抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫克制剂的广泛使用,器官移植的开展,以及免疫缺陷病如艾滋病增多,肺真菌病有增多的趋势。
真菌多在土壤中生长,孢子飞扬于空气中,被吸人到肺部引起肺真菌病(外源性)。有些真菌为寄生菌,当机体免疫力下降时可引起感染。体内其她部位真菌感染亦可循淋巴或血液到肺部,为继发性肺真菌病。
肺真菌病的病理变化可有过敏、化脓性炎症反映或形成慢性肉芽肿。X线体现无特性性,可为支气管肺炎、大叶性肺炎、单发或多发结节,乃至肿块状阴影和空洞。由于肺真菌病临床体现无特异性,诊断时必须综合考虑宿主因素、临床特性、微生物学检查和组织病理学资料,病理学诊断仍是肺真菌病的金原则。
五、肺念珠菌病
肺念珠菌病(pulmonarycandidiasis)是由白念珠菌或其她念珠菌所引起的急性、亚急性或慢性肺炎。念珠菌有黏附黏膜组织的特性,其中白念珠菌对组织的黏附力尤强,故其致病力较其她念珠菌更为严重。念珠菌被吞噬后,在巨噬细胞内仍可长出芽管,穿破细胞膜并损伤巨噬细胞。念珠菌尚可产生致病性强的水溶性***,临床上引起休克。近年非白念珠菌(如热带念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等)感染有升高的趋势。肺念珠菌病有两种类型,亦是病程发展中的两个阶段。
(一)念珠菌支气管炎
阵发性刺激性咳嗽,咳多量似白泡沫塑料状稀痰,偶带血丝,随病情进展,痰稠如干糨糊状。憋喘、气短,尤以夜间为甚。乏力、盗汗,多不发热。X线仅示两肺中下野纹理增粗。
(二)念珠菌肺炎
临床体现为畏寒、高热,咳白色泡沫黏痰,有酵臭味,或呈胶冻状,有时咯血,临床酷似急性细菌性肺炎。胸部X线显示双下肺纹理增多,纤维条索影伴散在的大小不等、形状不一的结节状阴影,呈支气管肺炎体现;或融合的均匀大片浸润,自肺门向周边扩展,可形成空洞。双肺或多肺叶病变,病灶可有变化,但肺尖较少受累。偶可并发渗出性胸膜炎。
健康人痰中可查见念珠菌。诊断肺念珠菌病,规定持续3次以上痰培养有念珠菌生长,涂片查见菌丝,或经动物接种证明有致病力。为排除寄生于咽喉部念珠菌污染,留痰标本时应先用3%过氧化氢溶液含漱多次,弃去前两口痰,取后来的痰标本,立即送培养。亦可取经支气管镜或气管导管吸出液送检。应注意痰液不适宜在室温下寄存太久,否则亦也许有菌丝体生长。血清念珠菌特异IgE抗体测定有助于诊断,一般在感染14天后血清中浮现血清沉淀素,是一项比较敏感的检测措施。但确诊仍需组织病理学的根据。轻症患者在消除诱因后,病情常能逐渐好转,病情严重者则应及时应用抗真菌药物。***康唑每日200mg,首剂加倍,病情重者可用400mg/d,甚或更高剂量,6~12mg/(kg·d)。***霉素B亦可用于重症病例,~/(kg·d),但毒性反映大,临床上应根据患者的状态和真菌药敏成果选用。
六、肺曲霉病
肺曲霉病(pulmonaryasPergillosis)重要由烟曲霉引起。该真菌常寄生在上呼吸道,慢性病患者免疫力极度低下时才干致病。曲霉属广泛存在于自然界,空气中到处有其孢子,在秋冬及阴雨季节,储藏的谷草发热霉变时更多。吸人曲霉孢子不一定致病,如大量吸人也许引起急性气管-支气管炎或肺炎。曲霉的内***使组织坏死,病灶可为浸润性、实变、空洞、支气管周边炎或粟粒状弥漫性病变。
肺曲霉病的确诊有赖于组织培养(病变器官活检标本)及组织病理学检查,可见锐角分支分隔无色素沉着的菌丝,直径约2~4µm;组织或体液培养有曲霉属生长。如呼吸道标本培养阳性,涂片见菌丝至少持续2次;或肺、脑、鼻窦CT或X线有特性性变化;患者为免疫力严重低下者应怀疑为曲菌病。免疫克制宿主侵袭性曲霉病其支气管肺泡灌洗液涂片、培养和(或)抗原测定有较好的特异性和阳性预测值。用曲霉浸出液作抗原皮试,变应性患者有速发型反映,表白有IgE抗体存在。血清曲霉抗体测定和血、尿、脑脊液及肺泡灌洗液曲霉半乳甘露聚糖测定和PCR测定血中曲霉DNA对本病诊断亦有协助。
肺曲霉病临床上重要有三种类型:
(一)侵袭性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis)
是最常用的类型,肺组织破坏严重,治疗困难。肺曲霉病多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎,伴脓肿形成。病灶呈急性凝固性坏死,伴坏死性血管炎、血栓及菌栓,甚至累及胸膜。症状以干咳、胸痛常用,部分患者有咯血,病变广泛时浮现气急和呼吸困难,甚至呼吸衰竭。影像学特性性体现为X线胸片以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞;胸部CT初期为晕轮征(halosign