亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病.pdf

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亚低温治疗
新生儿缺氧缺血性脑病
Cooltherapytherapy,Hottopicstopics
复旦大学附属儿科医院
1:.
围产期
急性活亚急性起病:数分-数小时
窒息缺氧
神经结构功能改变
数小时-数年
近期神经功能障
碍和远期神经后
数年-数十年
遗症
HIE:中枢神经系统受损后的临床综合征:.
感染
肩难产
血管前置
臀位催产素使用
胎儿炎症反应综合征胎儿-母体输血
胎盘早剥过度
脐带绕颈/脐胎头
带脱垂外倒子宫破裂贫血/低血容量
多胎妊娠转术
早产感染
胎盘异常缺氧-缺血妊娠中
胎胎输血毒症
妊娠中毒症/母体IUGR
疾病新生儿脑病围产期脑卒中
CNS炎症/
药物滥用缺氧-缺血
和吸毒先天性代谢性疾病***
机械通气(常频高频)凝血性疾病
脑损伤//发育异常
神经系统
遗传性疾病
颅内出血
新生儿同种免疫
性血小板减少症
新生儿败血症/脑膜炎
先天性中枢神经外伤
系统畸形
吸引产
TORCH感染及产钳
缺氧-缺血IUGR
HIV,梅毒
先天性先天性脏病心脏病低低糖血糖
手术高胆红素血症//核黄疸
母亲糖尿病
FetalandNeonatalBrainInjury”4tded,,Medicine,2009:.
HIE国内外治疗现状
作用机制国内国外
支维持适当的通气√√
持维持适当的灌注√√
疗
维持适当的血糖水平√√√√
法
对控制惊厥√√
症症控制脑水肿√√√√
疗
控制脑干体征(钠洛***)√
法
神神亚低温√√√√
经高压氧√
保
干细胞移植√
护护
神养神经营养因子√
疗
法脑代谢激活剂√
神经节苷脂√
中药√:.
临床管理的连续性和整体性
复苏后转运前处理是新生儿窒息产房复苏后进入NICU后续
治疗的重要组成部分,与新生儿复苏具有同等重要的作用
强调临床管理的连续性和整体性(产科和新生儿科合作)
NRP--新生儿转运(新生儿复苏-稳定项目-转运):.
7:.
亚低温治疗HIE总结
常规治疗:正常温度治疗不再合理(不合法)
不是要不要亚低温治疗,而是怎么做的问题:.
为什么要亚低温治疗?
统计显示,在全国推广使用亚低温治疗HIE技术,治疗中重
度HIE患儿2千多例,结果显示亚低温疗法可以显著改善新
生儿HIE的预后,各应用单位中重度HIE患儿的病死率降低
了8%-10%(1/10),脑瘫或智力低下的发生率降低了22%
-27%(1/4),更有价值的是存活着中无后遗症的比例较前
提高了29-33%(1/3):.
不同温度的定义
超高热:>40ºC
高热:-40ºC
Hyper-thermia
低热:-384ººC
高温
正常温度:-ºC
亚低温
–轻度低温:33-35ºC
–中度低温:28-32ºC
深低低温:17-27ºC
超深低温:16ºC以下
Hypo-thermia
低温:.
高温的副作用
缺氧缺血后的高温加重已有的脑损伤(协同致病)
>2500g的新生儿,母亲发热>38度,脑瘫的发生
概率增加9倍
11:.
治疗性低温
(Therapeutichypothermia)
把低温作为一种治疗措施,使正常体温下降到目标
温度,维持段时间后再缓慢恢复到正常体温维持一段时间后再缓慢恢复到正常体温:
–作用机理:分子机制,人工冬眠?
–适应症:病人的选择
–方法(途径):降温毯VS降温帽
–程度(计量):亚低温VS深低温
–时间(疗程):72hVS48hVS24h
–部位:全身低温VS头部低温
–毒副作用:安全性:.
治疗性低温/常温/医源性低温比较
治疗性低温医源性低温治疗性常温(降温)
性质主动被动主动
降范围降温范围预设,低于常温不定,低于常温降常降至正常
过程无固定模式
降温-低温-复温无固定模式
治疗作用有
无有
副作用
少或无多(寒冷损伤硬肿症)少或无:.
治疗“时间窗”
缺氧缺血原发性神迟发性神
细胞毒机制
经元死亡经原死亡
/窒息
营救性治疗的机会
细胞死亡事件1hour6hours3days
潜伏期:.
亚低温治疗HIE的入选条件
(基本条件)
–≥36周,体重≥2000g
–如果有生后1h内的血气值:pH≤-≥10
–生后6h内
–不存在严重的先天性解剖异常
–同意实施生命(呼吸循环)支持治疗的
–签署知情同意书的
并且(窒息缺氧缺血病史和实验室证据)
:
–生后1h内的血气值:pH≤7或BE-≥16
或者
–生后1h没有血气值或血气值pH:--:10-16
–并且同时满足以下2条:
–10分钟Apgar评分≤5分或生后复苏持续时间超过10分钟
–急性围产期事件:晚期/变异减速,脐带脱垂,脐带破裂,子宫破裂,母亲严重创伤/出血/
心脏-呼吸骤停
并且(缺氧缺血性脑病临床表现)

–抽搐活动(看到的任何类型的临床抽搐活动)
–或者
–脑病表现(至少3种表现类型中的至少1种表现)(续):.
(续)
表现类型中度缺氧缺血性脑病重度缺氧缺血性脑病
意识程度反应差反应极差或昏迷
自主活动降低无自主活动
姿势远端屈曲,完全外展去大脑僵直
肌张力低下(局部或全身)松软无力
原始反射吸吮弱或Moro反射不完吸吮或Moro反射消失
全
自主神经瞳孔固定,心率下降或瞳孔缩小/散大没有反应
周期性不规律呼吸,心率时快时慢或呼吸暂
停:.
aEEG背景电压
:(上边界>10uV和下边界<5uV)
:
1)上边界电压<10uV,
2)惊厥发作
17:.
亚低温治疗HIE的排除条件
明显的重大出生缺陷或畸形
严重的贫血(<8g/dl)
严重的颅内(脑实质)出血
严重感染(败血症)
出生6小时内有时判断困难:.
维持低温复温
降
温温
亚低温治疗过程(阶段性):.
低温仪分类
按部位
–体部低温
–头部低温
按仪器
–高技术含量:各种低温仪
–低技术含量:自然降温,冷水袋,电扇,冰块等
按方式
–被动低温:解开包被,关闭暖箱等
最大特点:温度波动幅度大
–主动低温:通过各种低温设备达到降温目的
温度恒定,目前都是电脑控制的伺服系统:.
各种简易降温方法比较
自然降温水袋风扇胶低温相变材料
(PCM)
设计无辐射台全身降温,用冷伺服式风扇,辐软、冷胶袋置头部包裹
水袋包裹两侧和射台控制过度降(12*12cm,置于冰(PCM垫,熔点32)
头部温箱中7-10度),辐射
台保温
诱导时间生后不久11hh内内11hh内内11hh内内11hh内内
维持可持续约15h核心/直肠温度核心/直肠温度核心/直肠温度33-34核心/直肠温度33-
(无辐射台)33-3433-3434
复温被动、缓慢,被动、缓慢,常常辐射台逐步升温辐射台逐步升温被动、缓慢,常常
常<°C<°C<°C
环境温度<26°C25-26°C24°C24°C<30°C
颤抖无无是是无
温度稳定性差可接受可接受变化可接受
SeminarsinFetal&NeonatalMedicine15(2010)276e286:.
降温袋:.
各种降温仪比较
选择性头部低温仪全身低温仪
品牌YJW608CoolCapBlanketeroTecothermoMTRE
lIII-ServoCritiCool

降温方式头部头部全身全身全全身身
降温介质循环水循环水循环水酒精循环水
是否预冷否否是否否
复温方式自动手动手动自动半自动
重量(kg):.
血压压、HR
SPO2,
中心温度
连续检测
关闭aEEG
暖箱电源
连续检测
工作中
神经监护和亚低温治疗单元
的低温仪:.
动脉置管和血压检测
低温(衣)毯
皮肤温度
探头
SPO2检测
aEEG检测
肛温探头:.
并发症(安全性)
心排指数下降
心律失常(窦性心动过缓,80-100bpm)
肺炎/败血症
凝血功能障碍
局部寒冷损伤(硬肿)
复温时高温损伤
血小板减少症((可逆的,很少低于于55万万/mm3))
以上并发症均非常少见:.
TIME&TEMPERATUREAREBRAINCELLSTIME&TEMPERATUREAREBRAINCELLS
(时间和温度就是脑细胞)
时间:窒息后6h内,越早越好(争时夺分)
温度:33-34度(核心温度)
立即复苏产房内识别
高危患儿并尽早实施亚低温
HIE后生命链条
转院:.
HIE后链式管理模式
围产期
急性活亚急性起病:数分-数小时
I
窒息缺氧
宫内或新生儿复苏
数小时-数年
神经结构功能改变
II
复苏后的亚低温治疗
III近期神经功能障
数年-数十年
碍和远期神经后
长期随访和康复干预
遗症:.
开始亚低温治疗的时间
评
估
注:1h内评估内容包括:标准的神经系统检查、血气、血常规、血糖、血压和aEEG等。
22‐‐6h内评估内容包括::标准的神经系统检查、、血气、、血常规、、血糖、、血压、、aEEG/EEG、、头头BB超超/CT/MRI,胸腹联
合片等。:.
注意事项
窦性心率缓慢是对低温治疗的生理反应,对血流动力学没有影响
皮肤的并发症会随着复温过程而消失
避免医源性高温
肛表插入肛门深度不少于5cm
复温时间不少于6h(),复温过程中出现抽搐的停止复温或
治疗抽搐的同时降低复温幅度(),复温结束后,再连续
监测肛温24h((维持在36-))
早期(低温开始前)建立动脉监测,低温开始后不容易建立:.
教育培训的重要性
制定适合自己科室和地域的HIE亚低温诊疗规范:流程图的形式
成立亚低温治疗小组(产科医生、专职新生儿医生和护士):
定期讨论修改或改进诊疗规范(质量改进)
制定预案或((假人))模拟演练,熟练流程和问题处理::应该有两台
机子
所有设备和人员处于待机((待命))状态:时间就是脑细胞
产科医生的重要性:
–把入选标准清楚的告诉产科医生
–强调6h的时限并越早越好
–熟练掌握肛温的测量方法,避免过高或过低:.
转运医院亚低温实施流程清单
第一步:遵循新生儿复苏的相关步骤:
A:稳定气道
B:恰当的呼吸或通气
C:循环良好
D:血糖正常
第二步:尽快与接收医院的新生儿医生取得联系商讨患儿病情并启动转运程序
(包括是否符合亚低温治疗指证)
第三步:在转运队伍到达之前:优先稳定患儿并避免过热(高温)。每5分钟
严密检测体温。皮肤体表目标温度是35-36℃。如果皮肤温度低于35℃,
需要外界热源保暖,确保温度探头固定良好且伺服温度设定在35℃。
第四步:建立静脉通路。脐静脉/脐动脉首选,其次是外周静脉。
第五步:实验室检查结果:
血气
乳酸
葡萄糖
血常规
血培养(必要时)
胸腹联合片(必要时)
第六步:收集必要的在转运过程中使用的物品:
生理盐水(扩容)
各种容针筒容量的针筒
冰袋
转运病史(母亲和新生儿的)
第七步:确保足够的人力资源:
专门的护士帮助转运伍专门的护士帮助转运队伍
实验室检查能够及时准确的进行:.
小结
Itisallabouttimeandtemperature!Itisallabouttimeandtemperature!
(时间和温度最重要)
黄金60秒-复苏
白银6小时-亚低温或亚低温叠加治疗
60秒-6小时决定60岁!
时间和温度依赖的新生儿复苏和复苏后亚低温治疗
模式:.
谢谢!
******@