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文档介绍
评估对象养老服务建议.doc附件4:
评估对象养老服务建议
服
务
依
据
主要疾病
影响生活自理
残障情况
生活自理能力
服
务
建
议
服务项目
需求
频率
照料服务
帮助购物
□是□否
1、每天次;2、每周次;3、必要时□。
帮助烧饭、送饭
□是□否
1、每天次; 2、必要时□。
帮助洗衣
□是□否
1、每天次;2、每周次;3、必要时□。
帮助整理家务
□是□否
1、每天次;2、每周次;3、必要时□。
护理服务
帮助晨间护理
□是□否
1、每周次; 2、必要时□。
帮助晚间护理
□是□否
1、每周次; 2、必要时□。
帮助穿***服
□是□否
1、每天次; 2、必要时□。
帮助翻身
□是□否
1、每天次; 2、必要时□。
帮助褥疮护理
□是□否
1、每天次; 2、必要时□。
帮助用餐
□是□否
1、每天次; 2、必要时□。
帮助服药
□是□否
1、每天提醒□;2、每次帮助□。
帮助洗澡
□是□否
1、每天次;2、每周次;3、必要时□。
陪送就医
□是□否
1、每周次; 2、必要时□。
精神慰藉
帮助阅览书报
□是□否
1、每天次;2、每周次;3、必要时□。
陪老人谈心聊天
□是□否
1、每天次;2、每周次;3、必要时□。
帮助联系家人
□是□否
1、每周次; 2、必要时□。
评确
估
员认
评估员签名: ;所属单位: ;日期: 年月日
评估员签名: ;所属单位: ;日期: 年月日
评估员签名: ;所属单位: ;日期: 年月日
居(村)委会确认
(公章)
负责人(签名): 年月日
评估对象养老服务建议
服
务
依
据
主要疾病
影响生活自理
残障情况
生活自理能力
服
务
建
议
服务项目
需求
频率
照料服务
帮助购物
□是□否
1、每天次;2、每周次;3、必要时□。
帮助烧饭、送饭
□是□否
1、每天次; 2、必要时□。
帮助洗衣
□是□否
1、每天次;2、每周次;3、必要时□。
帮助整理家务
□是□否
1、每天次;2、每周次;3、必要时□。
护理服务
帮助晨间护理
□是□否
1、每周次; 2、必要时□。
帮助晚间护理
□是□否
1、每周次; 2、必要时□。
帮助穿***服
□是□否
1、每天次; 2、必要时□。
帮助翻身
□是□否
1、每天次; 2、必要时□。
帮助褥疮护理
□是□否
1、每天次; 2、必要时□。
帮助用餐
□是□否
1、每天次; 2、必要时□。
帮助服药
□是□否
1、每天提醒□;2、每次帮助□。
帮助洗澡
□是□否
1、每天次;2、每周次;3、必要时□。
陪送就医
□是□否
1、每周次; 2、必要时□。
精神慰藉
帮助阅览书报
□是□否
1、每天次;2、每周次;3、必要时□。
陪老人谈心聊天
□是□否
1、每天次;2、每周次;3、必要时□。
帮助联系家人
□是□否
1、每周次; 2、必要时□。
评确
估
员认
评估员签名: ;所属单位: ;日期: 年月日
评估员签名: ;所属单位: ;日期: 年月日
评估员签名: ;所属单位: ;日期: 年月日
居(村)委会确认
(公章)
负责人(签名): 年月日
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