养老服务对象评估表.doc

附件 1: 南京市养老服务对象评估表一、基本情况单位: 区街道(镇) 社区(村) 姓名身份证号老年优待证号固话手机文化程度户籍地址居住地址常住时间□1 年以下□ 1-3 年□3 年以上联系人对象姓名与老人关系联系方式是否有老人钥匙直系亲属□有□无联系人 1 □有□无联系人 2 □有□无二、社会生活环境参数原职业□公务员□教师□军人□事业职工□企业职工□农民□商人□无固定职业人员类别□离休□退休□低保户□低保边缘户□城市三无□农村五保□三线老军工□三无下放人员□供养人员□其他特殊对象□大屠杀幸存者□百岁老人□失独老人□重点优抚对象收入来源□机关事业单位离休金□机关事业单位退休金□养老金□三无下放人员补贴□三线老军工补贴□城乡居民养老保险□供养人员补贴□低保金□拆迁补助( 元/ 月) □失地农民补助; □其他子女状况□有子女□无子女医疗类别□公费□职工医保□居民医保□新农合□自费居住状况□独居□空巢住房性质□有产权□无产权居室□一居□二居□三居□其他居住条件楼层电梯: □有□无居住楼层(楼层无电梯的): □一层□二层□三层以上室内厕所□有□无室内洗浴设备□有□无原照料情况□自我照料□配偶照顾□子女照顾□自购家政服务□送餐服务□互助门铃政府购买居家养老服务: □居家照料□紧急呼叫终端□老年人意外伤害保险□其他服务需求□家务料理□代购物品□康复保健□紧急呼叫□心理关爱□法律援助□文化娱乐□助餐□送餐□***□陪住□陪外出□陪旅游□日托□入住老年人福利机构; 其他: 身体状况□身体健康重病: □恶性肿瘤□尿毒症透析□器官移植(含手术后的抗排异治疗) □白血病。□急性心肌梗塞□脑中风□急性坏死性胰腺炎□脑外伤□主动脉手术□冠状动脉旁路手术□慢性肾功能性衰竭□急慢性重症肝炎□危及生命的良性脑瘤□重症糖尿病□消化道出血□系统性红斑狼疮□慢性再生障碍性贫血□血友病□重症精神病。慢性病:□高血压□冠心病□前列腺增生□糖尿病其他: 心理状况□正常□偶尔有孤独感□经常觉得很孤独社会活动情况□经常□偶尔□从不社会活动类型: □文艺类□教育类□健身类□慈善类□经济类□宗教类□其他三、生活自理能力参数项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失吃饭能完成入口、咀嚼、吞咽等步骤穿衣完成取衣、穿衣、系带、扣扣子等上下床能完成洗脚、洗脸、上下床等步骤如厕如厕、便后能自理及整理衣裤室内走动外出、上下楼正常洗澡能完成洗澡的全部过程控制大小便能控制大小便四、认知能力参数项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失近期记忆能回想近期发生的事情程序记忆完成洗衣、做饭、做菜等定向记忆外出、回家不迷路判断能力对日常事物的判断不违背常理五、情绪行为参数项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失情绪与人和睦相处,不偏激行为动作行为表现是否异常沟通在交流中能否互相理解六、视、听觉项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失视觉能正常看电视、读报等听觉能正常接听电话、交谈本人( 或家属) 签字: 评估员: 社区: 评估机构:。日期: 附件 2: 老年人失能状况量化对照表( 1) 程度等级评估事项正常轻丧失中丧失完全丧失(1) 吃饭使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。独立完成。需帮助摆放餐具或药品, 能自己进食或服药。需要协助给药,如切碎、搅拌食物或药物等。完全需要帮助或经鼻饲进食或给药。(2) 穿衣取衣、穿衣、扣扣、系带。独立完成。- 需要协助,在适