肠梗阻粘连松解术后.doc

肠梗阻粘连松解术后
2013-05-18 12:30 入院记录
姓名:余开荣出生地:江西九江
性别:女民族:汉族
年龄:84 入院日期:2013-05-18 9:40:34
婚姻:已婚记录日期:2013-05-18 12:30
职业:无职业病史陈述者: 患者本人
工作单位:无住址:景德镇市景陶宿舍15-10
【主诉】腹胀腹痛伴恶心呕吐1天。
【现病史】患者缘于1天前于无明显诱因感腹部胀痛不适,阵发性发作。伴恶心呕吐,呕吐胃内容物,进行性加剧,无畏寒发热,无腹泻及血便,无反酸嗳气,无放射痛,无尿频尿急尿痛及肉眼血尿。现求治于我院。门诊B超示:肝多发囊肿,肠腔扩张,胆脾胰未见异常。门诊以“腹痛待查”收入院。发病以来患者饮食差,近3日未解大便。无明显体重下降。
【既往史】既往体键,否认肝炎结核病史,无高血压及糖尿病史。无药物过敏史。
【个人史】生于原籍,久居当地。未到过疫区及牧区久住。无烟酒等不良嗜好。无有毒有害物质接触史。否认性病冶游史。
【婚育史】已婚,配偶及几女体键。
【家族史】家族中无类似疾病及肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍等遗传性疾病史。
【体格检查】
体温 36℃脉搏 80 次/分呼吸 20 次/分血压135/75 mmHg
一般情况:发育正常,营养中等,被动体位,痛苦面容。
皮肤及粘膜:皮肤弹性良好,皮肤及粘膜未见黄染,未见淤点及淤斑,未见色素沉着,未见溃疡及瘢痕。无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣及肝掌。
淋巴结:浅表淋巴结未及肿大,无压痛。
头部及其器官:头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无溃疡,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,无异常出血及分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀皲裂,粘膜无溃疡,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血水肿,软腭及悬雍垂居中。发音无异常。
颈部:颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈静脉回流征阴性。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺左右叶未及肿块,不肿大。
胸部:胸廓无畸形,两侧对称,呼吸动度两侧一致,肋间隙无增宽或变窄。语颤两侧均等一致,无增强或减弱,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双侧乳房发育正常。
肺脏:两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间。肺底缘移动范围7 厘米。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。语音传导无异常。
心脏:心前区无隆起。心尖搏动位于左锁骨中线第Ⅴ肋间内 。心尖搏动不弥散,触无震颤,无心包摩擦感。叩心界不大。心率
80次/分,律齐,心音有力,A2>P2,各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。无周围血管征。
腹部:详见专科情况
肛门及外***:肛门及外***未见异常。无外痔、肛裂、脱肛及肛瘘等。
脊柱及四肢:脊柱无畸形,无侧弯,各椎体无压痛及叩击痛,活动无障碍。四肢无畸形,活动自如,无杵状指(趾),各关节无红肿,活动无障碍。双下肢无水肿,未见静脉曲张,肌肉无萎缩,肌力正常。
神经系统:两侧肱二、三头肌反射,膝腱反射及跟腱反射存在,两侧对称,无增强或减弱。双侧Babinski征,Kernig征及Hoffmann征未引出。
【专科情况】
急性痛苦面容,腹平,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。全腹软,中下腹部压痛阳性,脐周更甚,无反跳痛及肌紧张,未及包块,肝脾肋下未及。Murphy氏征阴性。肾区及输尿管压痛点无压痛。叩鼓音,双肾区叩击痛可疑,移动性浊音阴性。肠鸣音减弱, 2次/分,无振水音。未闻及血管杂音。
【辅助检查】
未做
初步诊断
腹痛原因待查:肠梗阻
医师签名:王海才
2013-5-18
2013-05-18 12:30 首次病程记录
一、病例特点:
(1)腹胀腹痛伴恶心呕吐1天。
(2)患者缘于1天前于无明显诱因感腹部胀痛不适,阵发性发作。伴恶心呕吐,呕吐胃内容物,进行性加剧,无畏寒发热,无腹泻及血便,无反酸嗳气,无放射痛,无尿频尿急尿痛及肉眼血尿。现求治于我院。门诊B超示:肝多发囊肿,肠腔扩张,胆脾胰未见异常。门诊以“腹痛待查”收入院。发病以来患者饮食差,近3日未解大便。无明显体重下降。
(3)既往体键,否认肝炎结核病史,无高血压及糖尿病史。无药物过敏史。
(4)查体:体温 36℃脉搏 80次/分呼吸 20 次/分血压135/75 mmHg,急性痛苦面容,腹平,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。全腹软,中下腹部压痛阳性,脐周更甚,无反跳痛及肌紧张,未及包块,肝脾肋下未及。Murphy氏征阴性。肾区及输尿管压痛点无压痛。叩鼓音,双肾区叩击痛可疑,移动性浊音阴性。肠鸣音减弱, 2次/分,无振水