工地试验室备案.doc

公路水运工程工地试验室设立授权书
编号:
因工程建设的需要,决定设立
工程工地试验室,授权启
用试验室公章:
授权同志为试验室负责人(检测工程师证书编号: ),负责工地试验室的管理工作。
授权开展的试验检测项目及参数为:
。
授权有效期: 年月日至工程完工止。
授权机构等级专用标识章:
被授权人: (签字)
检测机构: (章)
授权人单位负责人:(签字)
年月日

公路水运工程工地试验室备案
登记表
申请单位(章):
工程项目:
申请日期:
填表须知
一、本表统一采用A4尺寸纸张,内容必须打印,检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印,填写的内容受表格限制时,可按本表格格式增加附页,但须连同正页编第页,共页。
三、申请单位为取得《等级证书》的检测机构。
四、表五中,检测机构审查初审意见要说明工地试验室配备是否可以开展工作,并代表其母体试验室出具试验检测报告;项目经理部以及监理企业等审查意见是指工地试验室是否满足工地施工和监理试验检测需要;监理企业工地试验室可不需要填写项目经理部审查意见;业主最后对工地试验室进行全面的审核,包括人员、设备、环境以及质量保证体系等是否满足本办法以及满足工程建设实际需要。
工地试验室综合情况
项目情况
工地试验室名称
工程投资
项目业主单位
联系人
电话
施工单位
联系人
电话
监理单位
联系人
电话
母体检测机构情况
母体检测机构及法人机构名称
等级及编号
计量认证编号
法人代表
联系方式
行政负责人
联系方式
技术负责人
联系方式
质量负责人
联系方式
工地试验室情况
工地试验室类型
(施工、监理、业主)
电话
工地试验室详细地址
传真
邮编
E-mail
持试验检测人员证书总人数
持试验检测工程师证书人数
相关专业高级职称人数
试验检测用房
总面积(m2)
工地试验室授权业务范围
二、工地试验室试验检测业务范围表
第页共页
序号
试验检测项目及参数
核准范围(是/ 否)
采用的试验检测方法和标准(名称/编号)
所用主要仪器设备名称
设备编号
主要操作人员
备注
注:按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。
三、工地试验室授权负责人简历
姓名
性别
出生日期
照片
学历
职称
从事试验检测工作年限
试验检测师证书编号
毕业院校、专业、时间
工作单位及职务
本
人
主
要
试
验
检
测
工
作
经
历
和
业
绩

本人签名:
四、工地试验室在岗人员一览表
序号
姓名
性别
出生年月
岗位职务、任职部门
学历和专业
职称
检测人员证书
编号
从事试验
检测年限
五、工地试验室试验检测仪器设备一览表
设备
编号
设备名称
型号规格
生产厂家
购置
日期
单价
(元)
量程或规格
准确度
检定/校准周期
检定/校准单位
最近检定/校准日期
保管人
备注
六、审核审查意见
检测机构初审意见
(章)
年月日
项目经理部审查意见:
(章)
年月日
项目驻地办(总监办)审查意见:
(章)
年月日
项目业主审核意见
(章)
年月日
七、相关证明资料
1、工地试验室设立授权书;
2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件;
3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的,应提供委托合同书复印件;
4、母体检测机构等级证书复印件;
5、计量证书复印件(如有);
6、上述所有复印件在审核时要查验原件;
7、上述证明材料另册装订。