特种设备使用登记表.doc

特种设备使用登记表
登记类别:新设备首次启用
设备
基本
情况
设备种类
电梯
设备类别
曳引与强制驱动电梯
设备品种
曳引驱动乘客电梯
产品名称
乘客电梯
设备代码
型号(规格)
HCP
设计使用年限
10年
设计单位名称
XXXX电梯有限公司
制造单位名称
XXXX电梯有限公司
施工单位名称
XXXX电梯安装有限公司
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院珠海检测院
型式试验机构名称
设备
使用
情况
使用单位名称
珠海市XXXX有限公司
使用单位地址
珠海市香洲区梅华路1号
设备使用地点
珠海市香洲区梅华路1号
使用单位统一社会信用代码
440400123456789X
设备内部编号
1号
投入使用日期
2017年9月1日
单位固定电话
0756-1234567
安全管理员
李**
移动电话
**********
产权单位名称
珠海市XXXX有限公司
产权单位统一社会信用代码
440400123456789X
联系电话
0756-1234567
设备
检验
情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院珠海检测院
检验类别
安装监检
检验报告编号
BTJ-C01401001
检验日期
2017-09-01
检验结论
合格
下次检验日期
2018-09-01
在此申明:所申报的内容真实;在使用过程中,将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定,并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
附:产品数据表(编号: XXXXXXXXXXXXXXX )(如设备出厂资料未包含产品数据表,请根据设备技术参数自行制定填写,并加盖使用单位公章;可复印设备合格证技术参数页代替。)
使用单位填表人员:吴**
(使用单位公章/个人签字+指印)
使用单位安全管理人员:李**
2017年9月1日
说明:(以下由登记机关填写)
登记机关登记人员:
(登记机关专用章)
使用登记证编号:
年月日