医院感染标准操作规程1.pdf

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医院感染暴发处置标准操作规程
制定科室:制定日期:
持有部门:执行日期:
医院感染管理部门接到发生医院感染聚集性事件的报告时,应积
极进行流行病学调查,分析可能的传播环节,并采取预防控制措施.
基本步骤如下:
:确定定义感染病例,便于后期行流行
、人群和病原体,所有的病例均要确
诊,与最初制定的感染病例相核对.
:在流行病学调查的同期制定和组织落实有效
地控制措施,并通知相关部门予以落实。包括为患者做适当治疗,进
行正确的消毒处理,必要时隔离患者甚至接受新患者或关闭手术室;
并随时调查监测新发病例。
:对感染患者、接触者、可疑感染源、环境、物品、
医务人员及陪护人员等进行病原学检查,如环境中检测到病原体,必
要时行脉冲凝胶电泳以检测其同源性。
4。流行病学调查:对感染患者及周围人群进行详细流行病学
调查,包括患者的基础情况、症状、体征、医院感染相关危险因素。
5。绘制流行曲线:分析调查资料,对病例的科室分布、人群分
布和时间分布进行描述;绘制出以时间为横坐标(时间界限视疾病潜
伏期而定)、发病人数为纵坐标的流程图;绘出医院感染暴发病例在
:.
6。完成初步的调查:找到合适的流行病学方法,常规以病例
对照研究为宜。分析流行或暴发的原因,推测可能的感染源、感染途
径或感染因素,选择合适的对照组并同样调查其相关因素,进行统计
分析,查找可能的危险因素。
:采取措施后,应监测感染发生
情况,观察有无感染新发病例出现。如果还有新发病例出现,应该检
查采取的措施是否得到及时严格执行,或者重新评估调查结果是否正
确。
,总结经验,制定防范措施,报告内容如下:
(1)流行或暴发感染病例的概括及现场工作情况描述;
(2)主要假设;
(3)临床、流行病学及实验室资料分析的结论;
(4)流行或暴发的起源与范围;
(5)感染控制和预防措施及其效果;
(6)经验教训。
医院感染暴发报告标准操作规程
制定科室:制定日期:
持有部门:执行日期:
,确
保医院感染监测信息报告及时、有效。
,完善感染监测系统与基础设施,提高
医院感染监测效率。:.
,确保医
院感染监测工作有序开展。
,并
定期分析,及时发现医院感染暴发信息。
。
(1)临床微生物实验室短期内(视疾病潜伏期而定)发现某部门2
名及以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体,实验室负
责人应立即电话和书面报告医院感染管理部门。
(2)临床部门短期内发现临床症状相似并怀疑有共同感染源,或怀
疑有共同感染源或感染途径的2名及以上患者时,部门负责人
应立即电话和书面报告医院感染管理部门。
(3)消毒供应中心或手术室短期内发现2例及以上使用消毒或灭菌
器械的患者发生与该器械相关的感染,部门负责人应立即电话
和书面报告医院感染管理部门。
,经证实出现医院
感染暴发或疑似爆发时,应立即向主管院长汇报。

暴发时,主管院长应立即向医院法定代表人报告,并应当于12h内
向所在地县级以上卫生行政部门和所在地预防控制机构报告.
,应当于24h内逐级上报至省
级卫生行政部门。
,确认发生以下:.
情形的,应当于24h内上报至卫生部。
(1)5例以上医院感染暴发。
(2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡.
(3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
医院感染横断面监测标准操作规程
制定科室:制定日期:
持有部门:执行日期:
一、监测要求
应每年至少开展一次.
二、监测对象
指定时间段内所有住院患者。
三、监测内容
可根据本院实际情况和监测目的确定。
1。基本资料:监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年
龄、调查日期、疾病诊断、切口类型(清洁切口、清洁—污染切口、
污染切口).
2。感染情况:感染日期、感染诊断、感染培养标本名称、送检日
期、检出病原体名称、抗菌药物使用情况。
。
四、监测时间
1。调查启动时间可根据本院具体情况自行安排,或者根据有关部
:.
一周内完成调查。
2。
日(该日称调查日)0点至24点期间内住院患者的情况。
五、调查前的准备工作
,并向主管院长或医院感染管理
委员会主任汇报,以获得主管院长或医院感染管理委员会主任的支持
以及医务部门的协助。
2。调查开始前4-7日,向各个科室发出通知,说明调查目的以及需
要配合的其他事项。
。一般每100—150张床位
至少应配备1名现场调查人员,由医院感染管理专职人员、各病区主
治及以上人员组成。
4。调查前1-2天医院感染管理部门应组织现场调查人员和临床医
、调查方法、
调查表项目填写说明。
六、监测方法
-1及
表112-2中除“感染情况”外的其他内容,便于调查人员现场调查。
,一般
每组2人,一名到患者床旁以询问和查体的方式进行调查,每一位患
者至少3min;一名负责对照病案核对表格.
(包括当天出院患者,不包括当天入院患者)均应进:.
行调查并填写个案调查表(表112—2);个案调查表的“感染情况”
应有现场调查人员填写,并注意追踪病原学检查结果。
,按诊断标准确定是否为感染,再
确定是否为医院感染。如有诊断疑问,由医院感染专职人员确定。
:记录体温、抗菌药物使用原因、入院诊断、实验室
报告(尤其是病原学报告)、病理学检查结果,着重注意住院时间长、
病情严重、免疫力下降和接受侵入性操作患者。调查人员应注意询问
方法与技巧.
七、资料统计
同期存在的新旧医院感染病例(例次)
医院感染患病率=X100℅
观察期间实际调查的住院患者人数
实际调查住院患者数
实查率=X100℅
应调查住院患者数
实查率不得低于96℅。
八、分析应用
可对科室与医院感染、疾病分类于医院感染、常见疾病类型与医
院感染、医院感染病原体监测、科室与抗菌药物使用等方面进行汇总,
结合历史同期资料进行总结分析,提出调查中发现的问题以及分析建
议,报告医院感染管理委员会,并向临床科室反馈。
多重耐药菌(MDROs)预防与控制
标准操作规程
制定科室:制定日期::.
持有部门:执行日期:
、财、物的支持,预防和控制多重耐药菌的传播。
2。医务人员应接受多重耐药菌的传播的危险及预防措施的教育和训
练,掌握并实施预防和控制多重耐药菌的传播的策略和措施。
3。应强化抗菌药物的合理使用,以减少耐药菌以及多重耐药菌的产
生和筛选。
(定植)病例监测与报告制度.
(1)微生物实验室应使用标准的实验方法,确定目标微生物如耐甲氧
西林金黄葡萄球菌(MRSA)\ESBLs介导的多重耐药菌肠杆菌科细菌、
多重耐药(泛耐药)鲍曼不动杆菌【MDR(PDR)—AB】和铜绿假单胞
菌【MDR(PDR)】、产碳青霉烯酶KPC的肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科
细菌、万古霉素耐药肠球菌(VRE),以及新出现的如万古霉素中介(耐
药)金黄色葡萄球菌【VISA(VRSA)】等多重耐药菌。
(2)应建立机制确保微生物实验室在检测到异常的耐药模式时能够
迅速通知感染控制人员或临床科室主任.
(3)有条件的医疗机构应制定并完善微生物实验室,保存所选择的多
重耐药菌以便于进行分子生物学分型,从而可以验证是否存在医疗机
构中的传播或描述其流行病学特征。
(4)至少每年向临床公布一次临床常见分离菌株的药敏情况.
(5)各临床科室应加强对多种耐药菌医院感染(定植)病例的监测
工作,并按照医院感染病例报告时限的要求上报医院感染管理部门.
5。:.
(1)设立醒目的蓝色隔离标志,并通报全科医务人员,以防止耐药
菌的交叉传播.
(2)应严格实行接触隔离,具体内容详见《接触隔离标准操作规程》。
(3)医务人员应相对固定,包括护工和保洁人员。
(4)强化医务人员手卫生管理。接触患者前后、接触患者周围环境
后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒.
(5),对
患者经常接触的物体表面、设备设施表面,应当每班进行清洁和擦拭
消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时,应当增加清洁和消毒
频次。被患者血液、体液污染之处应立即消毒。
(6)患者转诊之前应通知接诊的科室,以便采取相应传播控制措施。
(7)患者标本连续2次(间隔应大于24h)耐药菌培养阴性或感染
已经痊愈但无标本可送,方可解除隔离.
(8)在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时,对
环境如物品表面、公用设施进行采样培养。
(9)如果采取以上控制措施,但传播仍然继续时,该病区应暂停收治
患者,对环境进行彻底清洁消毒和评估。
血培养标本采集、运送与报告
标准操作规程
制定科室:制定日期:
持有部门:执行日期:
一、血培养指征:.
患者出现寒战,体温超过380C或低体温,怀疑血流感染时,尤
其存在以下情况时,应抽血做细菌和真菌培养:医院内肺炎;留置中心
静脉导管超过72h;感染性心内膜炎;骨髓炎;有严重基础疾病、免疫
缺陷伴全身感染症状;临床医生怀疑有血流感染可能的其他情况.
二、采血时机
一旦怀疑有血流感染的可能,应立即采血做血培养,最好在抗菌
治疗前或停用抗菌药物24h后,以寒战、发热时采集为宜.
三、采血流程
(一)消毒
:用消毒液消毒培养瓶橡皮塞,待干燥后使用。
:用消毒液从穿刺点向外划圈消毒,至消毒区域直
径达5cm以上,待消毒液挥发干燥后(常需30s以上)穿刺采血.
(二)静脉穿刺和培养瓶接种
***用注射器无菌穿刺取血后,排尽针头内空气,直接注入血培
养瓶,勿换针头(如果行第二次穿刺或用头皮针取血时,应换针头),
先注于厌氧培养瓶,避免注入空气,然后注入需氧培养瓶,轻轻混匀
以防血压凝固。近年来,临床普遍采用负压血培养瓶,将血从患者静
脉直接吸入血培养瓶,减少污染环节.
(三)注意事项
、血液采集时间和部位、临床诊
断等患者信息。
,疑为细菌性心内膜炎时以肘动脉或股动:.
脉采血为宜,切忌在静滴抗菌药物的静脉处采血。除非怀疑有导管
相关的血流感染,否则不应从留置静脉或动脉导管取血,因为导管
易被皮肤正常菌群污染.
:对于成年患者,应该同时分别在两个部位采集血标本,
在两个不同部位分离到同样菌种才能确定是病原菌。
:在24h内取血3次,每次间隔不少于30min;必
要时次日再做血培养2次。
:以培养基与血液之比10:1为宜,以稀释血液中的抗菌药
物、抗体等杀菌物质。采血量过少会明显降低阳性率。***每次
血培养瓶采血8—10ml,婴幼儿每次每培养瓶采血2ml.
四、运送要求
1。所有标本采集后都应立即送往实验室,最好在2h内。如果不
能及时送检,,不
应暂存于冰箱内.
,注明采样时间和送检时间.
3。安全防护:放标本的容器必须防漏,禁止将渗漏的标本送往实
验室。
五、报告要求
(一)紧急口头(电话)报告
血培养出现阳性报警时,立即进行革兰氏染色、镜检,并在最短
时间内将结果向临床主管医生进行紧急口头(电话)
含以下内容,并记录在案。:.
(1)报告者全名(或工号);
(2)报告的时间;
(3)所联系医生的全名(或工号);
(4)报告镜检结果并强调其紧急价值;
(5)确认临床医生收到报告并复述结果。
(二)最终结果(书面)报告
(1)无菌生长(培养5天无需氧菌和厌氧菌生长);
(2)阳性培养结果(最终鉴定结果、最终药敏结果).
(三)其他报告和记录
,需即刻通知临床立即重新采血,并记录在案。
,需要变更时,需立即通知临
床,同时必须在书面报告上提供正确的结果,注明变更的内容。
,如:采血量不足、标本转运时间
过长、标本采集份数不够等信息。
医务人员锐器伤防护标准操作规程
制定科室:制定日期:
持有部门:执行日期:
一、概念
:指能刺破皮肤的物品。包括注射针、穿刺针和缝合针等针
具,各类医用或检测用锐器、载玻片、破损玻璃试管、安瓿、固定义
齿并暴露在外的金属丝及实验室检测器材等。
:由锐气造成的皮肤损伤。:.
二、优先等级原则
锐器伤防护应遵循优先等级原则,首先是消除风险,其次是工程
措施、管理措施和行为控制,最后是个人防护和接触后预防措施。
(一)消除风险
锐器伤防护的最有效措施是尽量完全消除工作场所的危害,如尽
量少用锐器或针具,取消所有不必要的注射,以及采用无针系统进行
静脉注射。
(二)工程控制、管理措施和行为控制
通过工程控制措施控制或转移工作场所的危害,如使用锐器处置
容器(也称为安全盒)或者立即回收、插套或钝化使用后的针具(也
称为安全针具装置或有防伤害装置的锐器).
(三)管理措施
制定政策限制接触危害,如采用标准预防策略,包括组建劳动
者卫生安全委员会和针刺伤害预防委员会,制定职业接触风险控制计
划,移走所有的不安全装置,持续培训安全装置的使用方法.
(四)行为控制
通过改变行为减少对血源性病原体的职业接触,如消除针具的
重复使用,将锐器盒放在视线水平且在手臂所能及的范围内,在锐器
盒装满之前将其清空,在开始一项医疗程序之前,建立安全处理和处
置锐器的设施方法.
三、具体措施
、护理、实验操作过程中,要保证充足的光线,:.
并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。
,如使用有安全保护装置的锐器。
,如使用适宜的电灼器、钝化针具和U
形针具等。

术刀,以避免装、卸刀片时被手术刀伤害.
,以免损伤医务人员.
、防渗漏、有警示标识或安全标色
和中文警示说明的锐器盒中,以便进行适当处理.
,禁止弯曲被污染的针具,禁止用
手分离使用过的针具和针管,禁止用手直接接触污染的针头、刀
片等锐器,禁止双手回套针帽,如需盖帽只能单手盖帽或借用专用
套帽装置。
,应使用刷子、垃圾铲
和夹子等器械处理.
,严禁用手直接抓取污物,尤其是不能将手伸入到垃
圾容器中向下压挤废物,以免被锐器刺伤.
接触隔离标准操作规程
制定科室:制定日期:
持有部门:执行日期:
一、概念
1。适用于预防通过直接或间接接触患者或患者医疗环境而传播的传:.
染源,如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌
(VRE)、艰难梭菌、诺如病毒等,无论是疑似或确诊感染或定植的患
者都应隔离.
,应采取第二至第六项的预防措施.
二、患者安置
1。应将患者安置于单人病房,条件受限时,应遵循如下原则。
(1)优先安置容易传播感染的患者,如大小便失禁的患者。
(2)将感染或定植相同病原体的患者安置在同一病房.
(3)当需与未感染或定植相同病原体的患者安置于同一病房时,应遵
循如下原则:
1)避免与感染后可能预后不良或容易传播感染的患者安置于同一
病房,例如:免疫功能不全、有开放性伤口或可能长期住院的患者.
2)房间距应≥1m,并拉上病床边的围帘.
3)不论同一病房的患者是否都需要采取接触隔离,在接触同一病房
内不同的患者之间,都应更换个人防护装备及执行手卫生。
4)设立隔离标识。
。
三、个人防护装备
,例如:医疗设备、床栏杆,
都应在进入房间或分隔间时戴手套。
。
(1)进入病房或分隔间时应穿隔离衣,并于离开患者医疗环境前脱:.
卸隔离衣及执行手卫生。
(2)脱卸隔离衣后,应确保衣服及皮肤不接触污染的环境表面。
四、患者转运
1。除非必要,应限制患者在病房外活动及转运。
,应覆盖患者的感染或定植部位.
3。转运前工作人员应执行手卫生并脱卸和丢弃受污染的个人防护装
备。
4。转运到达目的地时,医务人员再穿戴干净的个人防护装备处置患
者。
五、医疗装置和仪器(设备)
1。遵循标准预防的原则处理相关医疗装置和仪器(设备)。
2。一般诊疗用品,如听诊器、血压计、体温计、压舌板、压脉带等
应专用,不能专用的医疗装置在每一位患者使用前后进行清洁和消
毒。
六、环境
病房环境表面,尤其是频繁接触的物体表面,如床栏杆、床旁桌、
卫生间、门把手以及患者周围的物体表面,应经常清洁消毒,每班至少
一次。