2021年慢阻肺的无创通气治疗.ppt

病 情 简 介
男 62岁 主因“慢阻肺急性加重”入院
症 状：呼吸窘迫，极度烦躁，无明显咳嗽、咳痰
体 征：
谵妄状态
心率 112次/分 呼吸 38次/分 血压 158/102mmHg
桶状胸，三凹征明显，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音
检 查：
血气分析：PH PaCO2 103 mmHg PaO2 68 mmHg
BE mmol/L HCO3- mmol/L
心 电 图：窦性心动过速
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慢阻肺的无创通气治疗
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治 疗 方 案 选 择
—— 从 血 气 角 度 分 析
仅凭血气分析难以做出决定，尚需结合血气以外条件以助决策
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慢阻肺的无创通气治疗
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影响因素
患者状态
严重神智障碍
×
严重呼吸窘迫
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呼吸抑制
？
血流动力学不稳定
×
严重的气道廓清障碍
×
试验性无创通气治疗
×
血气分析以外的条件多数支持可以进行无创机械通气治疗的尝试
Alia I. Efficacy of corticosteroid therapy in patients with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease receiving ventilation Intern Med,2011,171:1939-1946.
治 疗 方 案 选 择
—— 从 血 气 以 外 角 度 分 析
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慢阻肺的无创通气治疗
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治 疗 方 案 的 最 终 选 择
直接插管有创机械通气治疗？
病情较重，严重的失代偿性呼吸性酸中毒
家属态度偏于保守
尝试性无创机械通气治疗？
未经过尝试性无创机械通气治疗
有创通气并发症风险高，后期拔管撤机难度较大
有创通气条件完善，病情变化随时插管
通过药物配合可能提高成功率
连续动态的监测手段
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慢阻肺的无创通气治疗
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无 创 通 气 治 疗 的 关 键 策 略
人机同步性
呼吸窘迫，呼吸机无法配合——适当镇静（小量速效，***2mg，iv）
呼吸过度抑制的问题
镇静后患者虽能保持安静，生命体征平稳，但实际上自主呼吸消失，完全变为无创控制通气
T-Mode的实施
面罩塑性好，漏气量少，松紧适中
气道的管理——半卧位，去枕，湿化，胃肠减压
合适的控制通气频率——12-14次/分，避免气体陷闭或通气量不足
潮气量——调整IPAP & EPAP ，达到10ml/Kg
（f 12次/分，IPAP 30cmH2O， EPAP 5cmH2O， TV 700-900ml，O2 3-6L/min ）
S-Mode的实施
恢复自主呼吸后的辅助通气
触发灵敏度调至最低（Leak＜20L）
（f 18-23次/分，IPAP 30cmH2O， EPAP 5cmH2O， TV：800-1100ml， O2 3-6/min ）
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慢阻肺的无创通气治疗
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无创通气监 测的重点
自主呼吸的判断
胸廓起伏运动，三凹征减弱或消失
听诊呼吸音的变化情况
呼吸机提供的参数
有效通气量的监测
体征改变情况，呼吸音的变化情况
SpO2动态变化情况——维持SpO2波动于90%-92%的最低氧流量，间接判断通气状况
呼吸机潮气量、分钟通气量、漏气量的监测
TcpCO2的监测
（TV 700-900ml，O2 3L/min， SpO2 90%-92% ， TcpCO2 87mmHg）
气道分泌物的监测
呼吸音变化情况，干、湿性啰音
吸痰次数、频率的变化情况（每2小时吸痰一次)
痰液数量及性质的变化