安陆市基本医疗保险保险异地就医登记表.doc

安陆市基本医疗保险保险异地就医登记表
姓名:
性别:
出生年月
年月
相
片
参保状态
城镇居民
身份证号
城镇职工
工作单位
医保编码
异地居住地址
居住地邮编
联系电话
申请异地就医原因:
申请人签名:
首选医院名称及级别:
联系人:
联系电话:
医院意见:
(医院盖章)
年月日
上级医院名称及级别:
联系人:
联系电话:
医院意见:
(医院盖章)
年月日
居住地医疗保险经办机构意见:
联系人:
联系电话:
(医院盖章)
年月日
参保地区医疗保险经办机构审批意见:
经办人:
(医院盖章)
年月日
安陆市基本医疗保险长期异地居住办理须知
一、安陆市基本医疗参保人员,在异地居住一年以上者可以办理异地登记手续。
二、本表一式二份,市医保局和参保本人各一份。
三、安陆市异地居住参保人员须向市医疗保险局申报首诊及上级医院各一家,并提供医院医保或市场开发部门的联系方式,以便建立档案,所申报的医院须为当地社会医疗保险定点医疗机构。
四、参保人员因病住院应选“首诊医院”,首诊医院一般为当地一级医院,受医疗条件限制,不能诊治的疾病方可转到“上级医疗”诊治。参保人员入院前须告知我局医疗管理科,病情危急者可在入院后三日内告知,不告知者所发生的医疗费用不予报销。
五、参保人员入院时,须到就诊医院的医保或市场开发部门登记,住院期间随身携带医保证或身份证。
六、报销方法:
1、门诊医疗费用个人账户支付:参保的城镇职工可到当地的医疗保险定点机构或定点药店就医或购药,年底凭发票持医保卡到市医保局报销个人账户费用。
2、符合规定的长期慢性病参保人员,须到市医保局办理慢性病审批登记领卡手续。持卡到当地医疗保险定点机构或定点药店购药,年底将医疗费发票集中持医保卡到市医保局报销。
3、住院报销时需备齐如下资料:
(1)发票原件;
(2)异地居住登记表复印件;
(3)入院通知书或门诊病历;
(4)住院各项费用清单;
(5)出院小结;
(6)医疗保险卡。
住院登记联系电话:0712-5259931
住院费用报销咨询:0712-5263111