(输血科)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准.doc

医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
输血科
一、质量管理相关目标及相关评价指标
(一)质量管理相关目标
《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
,具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力,满足临床需要,无非法自采供血。
,严格掌握输血适应症,科学、合理用血。
、实施控制输血感染的方案,严格执行输血技术操作规范。
、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
(二)相关评价指标:
≥90%。
≥90%。
(三)输血科质量考核标准
项目
质量考核内容及标准
评分方法
组织管理
临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议;至少一次临床输血知识培训;输血科独立设置。定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报;
,缺一次扣5分;
;
,未开展考核或未向临床反馈或无书面通报扣10分;
制度管理
建立并落实相关制度;制定并严格执行输血技术操作规范;实行24小时供血服务;
,每缺一项制度或1项规范或1项职责扣5分;
,发现有操作不规范现象扣5分;
、交接班记录本,输血科24小时内存在脱岗现象扣20分;
合理用血
建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意(输血治疗同意率达100%)制度;全血和成份输注适应症-≥90%、成份输血率≥90%;保证库存血量(周用血量50%),满足临床需要;开展自身贮血、自体输血,有质量和安全保障条件和措施;输血科发血和输注时执行双核对、双签字;
,看输血申请、审核(主治以上医师审核,大量用血医务科是否审核),未规范填写输血申请或未履行审核手续每次扣10分;
;每次输血未签订输血治疗同意书扣20分,填写不规范每次扣5分;输血记录不规范每次扣5分;输血完毕未将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上,每次扣5分
;输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。
,计算输血适应症和成份输血率,每下降1%扣责任科室10分;
,库存量达不到要求扣10分;
:输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分,科室输血前未进行两人核对扣20分;
,发现自身贮血、输血有不规范现象扣1分;
质量控制
建立质量管理小组并开展监控活动;开展常规项目的室内质控和室间质评;血液出入库、储存保管、报废规范;出入库的核对记录、有储血冰箱温度监控;血液交接过程中,严格履行交接手续。
,无质控小组扣5分;未正常开展质评活动扣10分;无室内质控和未参加室间质评各扣20分;
、储血冰箱温度监控等相关资料和记录,并现场查看出入库、储存保管、报废是否规范,缺一项记录扣10分;1项记录不规范扣5分;
预防感染
制定并实施预防输血感染方案;规范开展输血前检验项目:血型(包括RH(D)、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物,必要时检查不规则抗体
;
;开展输血不良反应检测、登记、报告和调查处理。
;
,发现1例患者无故未进行输血前检验扣20分;
,输血科未开展输血不良反应检测扣5分;发现1例未调查处理扣20分;
医疗服务安全和指令性任务
,提高医疗服务安全意识。
少开展一次扣分;
、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。
未及时报告和处理扣分;
,积极参加政府组织的社会公益性活动。
未完成政府指令性及卫生支农任务扣分;
科室质量管理小组职责
、技术复杂,本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审,作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。
科室所发生的质控扣分,质控小组成员承担50%。
年终质控扣分,末五名扣除该科科主任院长基金的35%
,并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情