动物诊疗许可证申请表.doc

动物诊疗许可证申请表.DOC动物诊疗许可证申请表
动物
诊疗
机构
情况
机构名称
工商营业执照上的单位名称
地址
工商营业执照上的地址
法人代表
张三
身份证号
3500261**********
场所使用
面积(㎡)
产权证的面积
联系电话
136921452214
执业
兽医
姓名
王笑
执业兽医师资格证号
A0**********
姓名
陈一
执业兽医师资格证号
A0**********
姓名
林梦
执业兽医师资格证号
A0**********
诊疗活
动范围
宠物医院填:动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术
宠物诊所填:动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术(不含颅腔、胸腔和腹腔手术)
从业地点
工商营业执照上的地址
从业人员数
3
申请人
(签章)
年月日
申请
材料
审核
情况
(一)动物诊疗许可证申请表原件 1份;( )
(二)动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图原件 1份;( )
(三)动物诊疗场所使用权证明(产权证与租赁合同)复印件 1份;( )
(四)法定代表人(负责人)身份证明复印件 1份;( )
(五)执业兽医人员的执业兽医资格证书及学历证书复印件各1份;( )
(六)全部设施设备清单复印件1份;( )
(七)管理制度文本,包括动物疫情报告制度、环境及器械卫生消毒制度、病例处方管理制度、生物制品使用管理制度、兽药、毒麻和精神药品使用管理制度、化验检验管理制度、公示制度、无害化处理制度,复印件各1份;( )
(八)执业兽医和服务人员的身份证明、健康证明、劳动合同复印件各1份;( )
(九)《动物诊疗机构企业名称预核准通知书》或企业营业执照复印件 1份(《营业执照》通过电子证照库与相关单位信息共享,申请人不必提交);( )
(十)《辐射安全许可证》(动物医院需提供)复印件1份(《辐射安全许可证》通过电子证照库与相关单位信息共享,申请人不必提交)。( )
现场
审核
意见
(盖章) 签字:
年月日
发证
机关
意见
(盖章) 签字:
年月日
证书编号
厦门市农业局制