农村生活饮用水供水安全状况调查表.doc

附表2 2012年生活饮用水卫生安全工作
(二次供水)调查表
供水单位名称:
供水单位地址:
供水单位负责人(法人): 联系电话: 邮编:
一、二次供水设施情况
水源类型:市政水厂供水☐(为市级城镇☐县级城镇☐乡镇级政府所在地☐)
企业自建供水设施供水☐村屯饮水工程供水☐村屯自建设施供水☐
用水单位:居民小区☐宾馆、饭店☐机关企事业单位☐学校☐
供水人口数(人):
数量:☐个设施构造:蓄水池+水箱☐个蓄水池+增压泵☐个增压泵+水箱☐个
蓄水池或水箱是否专用:是☐否☐蓄水池或水箱安全防护:有☐无☐
水箱入口处上锁装置:☐是否☐水箱下水管是否与溢泄水管直接连通:是☐否☐蓄水池周围10m内污染源:是☐否☐水箱周围2m内污染源:是☐否☐
供水设施周围环境是否整洁是☐☐否排水条件良好,设施运转正常:是☐否☐
二次供水工艺流程简图:
二、清洗、消毒情况
蓄水池水箱定期清洗消毒:是☐否☐清洗消毒记录:有☐无☐周期为:☐☐个月
蓄水池水箱是否采取消毒措施:否☐是☐,为机械投加☐人工投加☐机械+人工投加☐
蓄水池水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验:是☐否☐
水质消毒剂:☐液***☐漂白粉☐******☐次***酸钠☐二氧化***☐臭氧
消毒方式:***化消毒□二氧化***消毒□臭氧消毒□紫外线消毒□其它□
三、卫生管理情况调查
1、持有效卫生许可证:有☐无☐
新改扩建供水工程项目经卫生审查验收:☐是☐否
2、建立卫生管理制度:是☐否☐,设施定期清洗消毒制度:有☐无☐
3、水污染事件报告制度:有☐无☐水污染事件防范措施:有☐无☐
4、专兼职管供水人员:专职☐☐人兼职☐☐人
5、供管水人员健康合格证明:应持证☐☐人,实际持证☐☐人
6、供管水人员卫生知识培训合格证明:应持证☐☐人,实际持证☐☐人
四、涉水产品情况调查
1、涉水产品(输配水设备、水处理器及器剂)使用☐☐种,卫生许可批件有☐无☐,无批件的请注明产品名称、商标、生产企业、厂址、批号:
2、消毒产品使用☐☐种,卫生