益阳市医疗保险参保职工异地就医登记表.doc

:..益阳市基本医疗保险异地就医登记表姓名张国娥性别年龄类别□在职□退休□离休(厅级)参保单位:联系电话:异地居住(安置)填写:本人因投靠子女原因,现居住地址:北京省市房山区(县)阎村街(镇)绿城百合小区叠翠苑8栋二单元102房。邮编:102412联系电话:084年月日异地工作(学****填写:该参保人于年月日至年月日派遣到单位(学校)异地工作(学****居住省市区(县)街道(镇)小区栋楼房。单位盖章:年月日医院须盖骑缝章医保IC卡复印件粘贴处未盖章视此表无效居民二代身份证复印件粘贴处异地就医医疗机构医院名称北京积水潭医院医院名称医院等级三级甲等联系电话10-医院等级联系电话医院地址北京市西城区新街口东街31号医院地址二级或以上医疗机构盖章年月日一级医疗机构盖章年月日异地医疗保险经办机构意见以上家医院属于我地医疗保险协议医疗机构。经办机构联系电话:盖章年月日益阳市城镇职工医疗保险基金管理处意见盖章年月日益阳市基本医疗参保人员异地就医须知根据医疗保险相关文件规定,现对长驻益阳市外工作、居住的参保人员在异地选择医院就医进行规范管理,要求该类参保人员办理如下手续:一、填写一式二份《益阳市基本医疗保险异地就医登记表》。益阳市医疗保险经办机构、申办异地就医参保人员各留一份。本表可从二、原则上要求在居住地(县、市)范围内选择不超过两所的各种级别医保协议医院,若当地没有建立医疗保险的,必须选择县级(二级)以上公立医院。三、参保人员选定的医院由该医院、当地医疗保险经办机构及驻外所属单位、派出所(社区、街道、居委)盖章确认,经我处审批同意后,参保人员因病异地住院时,必须到所选择的协议医院就医。四、办理变更、注销异地就医协议医院手续:异地就医申请从审批日起,一般情况下一年内不得变更所选定医院。因变更工作或居住地点的,可到我处领取或网上下载表格重新办理申请手续。五、异地就医相关手续:(一)长驻市外参保人员发生异地住院时