益阳市医疗保险参保职工异地就医登记表.doc

Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse肇Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse螂羀羇蚅益阳市基本医疗保险异地就医登记表蒇蒃芄肁荿膂姓名袆芃袀张国娥肂蒈蚆性别莆羄莃袀袀薁年龄螅螄芆羁罿螈类别□在职□退休□离休(厅级)膄蒄螅参保单位:羃肇羁联系电话:袈芅肇异地居住(安置)填写:螀葿薅本人因投靠子女原因,现居住地址:北京省市房山区(县)阎村街(镇)绿城百合小区叠翠苑8袃羀薆异地工作(学****填写:膆膂羂该参保人于年月日至年月日派遣到单位(学校)异地工作(学****居住栋二单元102房。芇羅袄邮编:102412联系电话:01089310584袁薈蒀螆蒁螇年月日省市区(县)街道(镇)蚀肈袀小区栋楼房。薅羂薈单位盖章:螁***蚈年月日羅蚃莄袃蕿艿医院须盖骑缝章蒄蒃芈医保IC卡复印件粘贴处蚀蚈蒅***膃蒃未盖章视此表无效蚂羀羂居民二代身份证复印件粘贴处薇袄肈异葿膈薇地羆蚄袅就薀芇莂医莅莄蝿医芄袅葿医院名称北京积水潭医院蒀肀莅医院名称薂蕿莄疗袅膅羃机荿螇袁构蒂膈芀医院等级三级甲等联系电话10-58516688莇肂艿医院等级联系电话螆袂蒄医院地址北京市西城区新街口东街31号莀虿蚀医院地址蒂螇芄二级或以上医疗机构蚅莃薃盖章肄肃螀一级医疗机构芁芈芅盖章腿膀聿年月日螈袄羅年月日莂莆螃异地医疗保险经办机构意见***薄芇以上家医院属于我地医疗保险协议医疗机构。腿蝿莇经办机构联系电话:蚇芅肃膁袇节肆肅羇盖章节芀膄年月日蒅螅膂益阳市城镇职工医疗保险基金管理处意见聿莈蚁袅节肁蒆莄肂盖章膂年月日衿肇螂益阳市基本医疗参保人员异地就医须知羀根据医疗保险相关文件规定,现对长驻益阳市外工作、居住的参保人员在异地选择医院就医进行规范管理,要求该类参保人员办理如下手续:一、填写一式二份《益阳市基本医疗保险异地就医登记表》。益阳市医疗保险经办机构、申办异地就医参保人员各留一份。本表可从载。二、原则上要求在居住地(县、市)范围内选择不超过两所的各种级别医保协议医院,若当地没有建立医疗保险的,必须选择县级(二级)以上公立医院。三、参保人员选定的医院由该医院、当地医疗保险经办机构及驻外所属单位、派出所(社区、街道、居委)盖章确认,经我处审批同意后,参保人员因病异地住院时,必须到所选择的协议医院就医。四、办理变更、注销异地就医协议医院手续:异地就医申请从审批日起,一般情况下一年内不得变更所选定医院。因变更工作或居住地点的,可到我处领取或网上下载表格重新办理申请手续。五、异地就医相关手续:(一)长驻市外参保人员发生异地住院时,必须到所选择协议医院住院,并在入院三天内报备我处。(二)报销办法:长驻市外参保人员异地住院时,住院费用先由个人垫付,出院后三个月内到我处办理报销手续(大额费用需核查22个工作日)。经核算后,报销金额划入参保人员提供的农业银行帐户内(门诊费用一律从个人帐户列支)。(三)异地就医参保人员报销资料(资料不全者,不予审核报销)。1、《益阳市基本医疗保险异地就医登记表》(须治疗医院核实身份并盖骑缝章)2、发票原件(财务部门印制的医疗费用专用收据)3、出院诊断证明、出院小结4、住院费用汇总清单(若所住医院无电脑打印汇总清单时,必须提供各项目注明收费金额的医嘱复印件)5、参保职工医保IC卡、身份证原件及农业