西部安全认证中心西部CA个人数字证书申请单.doc

西部安全认证中心(西部CA)个人数字证书申请单第一联CWCA保存联第二联用户保存联No:00001选择服务类型,并在对应的栏目中打“√”:选择证书种类,并在对应的栏目中打“√”:□首次申请□更新申请□变更申请□吊销申请□证书冻结□证书解冻□介质解锁□介质丢失/损坏补办R个人身份证书□个人代码签名证书□安全电子邮件证书□其他以下内容由申请者填写应用类型:R电子政务□电子商务□机构内部应用系统□安全邮件□其他申请人姓名:王某某联系电话:0951-608XXXX申请人有效证件:R身份证证件号码:640102XXXXXXXXX申请电子签章:R是(需导入签章个数:1个)如果经办人为申请人本人,则经办人信息不用重复填写。□是□否经办人姓名:经办人联系方式:经办人有效证件:□身份证证件号码:用户须知:用户在申请时,需携带以下证件的原件及复印件。申请人有效身份证件的复印件、经办人有效身份证件的复印件。在正式申请证书前请阅读本受理表所附《CWCA数字证书用户责任书》。证书的有效期从签发之日计算,证书有效期将签发该证书中。申请人在此郑重申明:以上所填信息及相关证明材料完全真实有效,接受据此颁发的数字证书,同意接受《CWCA数字证书用户责任书》。本人全权委托上述经办人处理数字证书服务申请的相关事宜。经办人签字:王某某申请日期:某年某月某日证书领取人签字:王某某领取日期:某年某月某日以下内容由西部CA或其授权的受理单位填写业务受理点意见:□同意□不同意(原因):业务受理点(盖章):日期:年月日●已审核申请人及经办人身份●已核对受理表上填写的信息及相关证明材料●已发放证书给用户录入员、制证员:审核员:证书介质序号:收款纪录:备注: