入院病人病情评估表-及再评估表.doc

肁住院患者病情评估表蚇科室床号住院号蒅蚂一般资料膁肈姓名性别年龄职业民族***初步诊断入院时间螅入院方式:□步行□轮椅□平车□背入第次入院膁病史采集、体检:□经管医师□值班医师□进修医师葿联系人电话与患者关系薅态度:□关心□不关心□过于关心□无人照顾蒄芀袀基芇芃本莀芁情螅芆况蒀莈腿病情简介(或主诉):袄过敏史:□无□有:蚀手术外伤、输血史:□无□有:膀个人特殊嗜好:□无□有:蚆家族遗传及传染病史:□无□有:蚂大小便:□正常□异常:意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□:T  P  R  BPW薀阳性体征:□无□有:莈重要的辅助检查:□无□有:蚅特殊的阴性体征:□无□有:螀评蒇肅估薀蝿螇风险因素评估袆心脑血管:□无□有:蒄呼吸系统:□无□有:消化系统:□无□有:袀泌尿系统:□无□有:神经系统:□无□有:膈运动系统:□无□有:其他:□无□有:薈膃芃其蕿羆它芆不良后果及预后:莃羀患者及家属注意事项:螈羅诊疗计划::蒃莁评估等级: □ 一般  □病重 □ 病危处置结果:□  收治   □ 转院膆护理等级: □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理螄蒃收集资料时间提供资料者签名蒈袈评估医师签名上级医师签名薃薃住院患者病情再评估表衿患者姓名:性别:年龄:族别:住院号:床号:莅薆蚃艿肇薈肇病情变化时评估羄由普通病例转变成危重症病例:□否□是原因:蝿莇患者目前情况:肇意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它肁自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它蒁体格检查:T  P  R  BPW膆阳性体征:□无□有:***重要的辅助检查:□无□有:蒂特殊的阳性体征:□无□有:罿腿观察病情:□及时□不及时原因芆危急值处理:□及时□不及时原因袃调整治疗方案:□正确□不正确理由蚁上级医师查看患者:□及时□不及时原因羈执行医嘱:□及时□不及时原因莆输血:□及时□不及时原因芄医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:□及时□不及时原因腿蚇病情危重或发生变化,医患沟通:□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它蒆对心理不稳定患者进行心理干预:□是□否原因:蚅会诊:□否□是会诊科室(□院内、□院外)袁转科:□否□是□转科、□转院螀住院超30天原因分析:薆进一步的整改措施:□无□有袂评估等级: □ 一般  □病重 □ 病危薂护理等级: □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理