入院病人病情评估表-及再评估表.doc

蒆住院患者病情评估表膅科室床号住院号蒄一般资料薀姓名性别年龄职业民族葿初步诊断入院时间芅入院方式:□步行□轮椅□平车□背入第次入院薁病史采集、体检:□经管医师□值班医师□进修医师节联系人电话与患者关系芈态度:□关心□不关心□过于关心□无人照顾莅基羂本蝿情肆况蒅评莂估蒁病情简介(或主诉):聿过敏史:□无□有:薅手术外伤、输血史:□无□有:螃个人特殊嗜好:□无□有:罿家族遗传及传染病史:□无□有:袈大小便:□正常□异常:意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□:T  P  R  BPW膄阳性体征:□无□有:蚁重要的辅助检查:□无□有:薇特殊的阴性体征:□无□有:螄莁心脑血管:□无□有:风险因素评估聿呼吸系统:□无□有:消化系统:□无□有:莆泌尿系统:□无□有:神经系统:□无□有:螄运动系统:□无□有:其他:□无□有:螂其袁它荿不良后果及预后:袄患者及家属注意事项:膃诊疗计划::艿评估等级: □ 一般  □病重 □ 病危处置结果:□  收治   □ 转院膈护理等级: □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理羄收集资料时间提供资料者签名薄评估医师签名上级医师签名羀住院患者病情再评估表羇患者姓名:性别:年龄:族别:住院号:床号:肄病情变化时评估羅由普通病例转变成危重症病例:□否□是原因:蒈患者目前情况:罿意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它膄自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它肁体格检查:T  P  R  BPW袀阳性体征:□无□有:蒈重要的辅助检查:□无□有:袃特殊的阳性体征:□无□有:膂观察病情:□及时□不及时原因薂危急值处理:□及时□不及时原因***调整治疗方案:□正确□不正确理由羃上级医师查看患者:□及时□不及时原因薃执行医嘱:□及时□不及时原因羀输血:□及时□不及时原因羆医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:□及时□不及时原因肃病情危重或发生变化,医患沟通:□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它羄对心理不稳定患者进行心理干预:□是□否原因:螂会诊:□否□是会诊科室(□院内、□院外)罿转科:□否□是□转科、□转院住院超30天原因分析:进一步的整改措施:□无□有评估等级: □ 一般  □病重 □ 病危护理等级: