整体护理病历.ppt

整体护理病历实****地点:湖北省人民医院病历记录者::xxx性别:男年龄:60民族:汉职业:公务员籍贯:湖北仙桃婚姻:已婚文化程度:入院时间:住院号:主治医生:入院方式:医疗诊断:收集资料日期:(1)主诉:反复发作头晕头痛一周(2)现时健康状况:患者一周前常感头晕头痛,疲乏无力,本院门诊以”脑出血“收入院作进一步治疗。(1)饮食与营养:普食,食欲正常,营养中等(2)休息与睡眠:卧床休息,睡眠形态正常(3)排泄:排尿正常,无便秘(4)生活自理:生活不能完全自理,需依靠他人帮助(5)活动与运动:活动轻微受限,能起床,(1)平素健康状况:一般(2)传染病史:否认传染病史(3)外伤史:否认重大外伤史(4)手术史:(5)过敏史:否认药物,食物过敏史(6)其他疾病史:(1)饮食与营养:营养状况中等(2)休息和睡眠:较好(3)排泄****惯:正常(4)活动与运动:一般(5)嗜好:(6)药物依赖::否认家庭中有精神病,遗传性,:(一)生命体征T:P:R:BP:身高:体重:(二)一般状况发育:正常面容:无痛苦面容体位:自主体位神志:清晰营养:中等表情:自然步态:较平稳精神:疲乏(三)皮肤、黏膜:全身皮肤黏膜无黄染,无出血点,淤斑,淤点(四)淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大(五)头部及其器官:头部及五官无畸形,头面未见浮肿(六)颈部:气管居中,无甲状腺肿大,无颈静脉怒张,未闻及血管杂音(七)胸部:对称,未见皮疹,无气胸,胸骨无压痛,呼吸平顺,双侧胸部扩张对称,双侧语颤对称(八)肺:双侧肺叩诊清音,双侧呼吸音清,未闻及干湿啰音(九)心脏:心前区可见微隆起,心率较好,心律不齐,可闻及轻微病理性杂音(十)脉搏:稍快(十一)腹部:外形正常,平软,无压痛反跳痛及肌紧张,无包块,叩诊未浊音,未闻及异常杂音(十二)肛门、直肠:正常(十三)脊柱四肢:正常(十四)神经系统:意识状态稍差,精神状态定向力正常,理解力正常,情绪正常,各种生理反射存在。五辅助检查