《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件(修订版).doc

《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件(修订版).doc:..《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件(修订版)附件1重性精神疾病管理治疗工作用表表行为异常人员线索调杏问题清单表1-2重性精神疾病线索调查甥记表表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表重性精神疾病患者出院信息单表1・5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表1-6重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表表1-7重性粹神疾病社区/乡鎮个案管理情况季度报表表1-8应急医疗处置知情同意帖表1-9重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-10璽性精神疾病应急医疗处置季度报表表1-11重性精神疾病管理治疗工作怦导检查表(A)()重性精神疾病管理治疗工作督导检查表(B)(业务部门用)附件2个案管理服务记录手册附件3重性精神疾病管理治疗工作年度报表表3-1 省(白治区、宜辖市)重性精神疾病管理治疗T作基木情况年度报表表3-2 省(白治区、宜辖市)重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3・3 省(口治区、直辖市)重性粘神疾病管理治疗年度进度报表表3-4 省(口治区、直辖市)重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表附件4《重性精神疾病管理治疗工作规范》表格关系示意图附件1重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1行为异常人员线索调查问题清单指导语:为了促进公众的健康,我们需要了解您身边的人(居委会的居民,村里的人,家小的人)是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您冋答我的提问。我们保证对您提供的信息保密,谢谢您的帮助。现在请问您,冇没冇人发生过以下情况:,H前在家。。,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有(比如说白己能够和神仙或者看不见的人说话、白己本事特别人,等等)、砸东西、打人,不是因为喝醉了酒。,或者表情呆滞,或者古怪。,衣衫不整,冥至赤身露体。,怀疑周围的人都在议论他或者害他(比如给他下毒,等筹)。有没有&过分话多(说个不停)、活动多,到处乱跑,乱管闲事等。,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。冇没冇10.***,或者自残。、不上班、不出家门、不和任何人接触。冇没冇注释:,由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员(如护士)在对知情人调查提问时填写。,使知情人真正了解问题的含义。“有”或“没有”。4・当知情人回答有人符合任何一条屮任何一点症状时,应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况,填写《重性粘神疾病线索调查登记表》。填表机构名称: 填表人: 填表时间: 年月日 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村)编号姓名(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业⑷家庭详细地址和电话(5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)符合“线索调查问题清单”第几条(8)诊断(9)精神科执庚师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执W医师签名及日期(12)注:⑴至⑻项后,报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断,则在诊断栏填写“拒绝”后,报县(区)级精防机构。,在笫(9)项“诊断”栏中填写疾病名称;対不能确定诊断的,在“诊断”栏中填写“待核查”;対排除诊断的,在“诊断”栏中填写“排除”,并签名。,请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在第(11)项“诊断复核”一栏屮填写疾病名称并签名。(区)级精防机构,复印件反馈社区卫牛服务小心和乡镇卫牛院。填表机构名称:填表人:电话:日期:年月日诊断机构名称:主管人员:电话:日期:年月日诊断复核机构名称:主管人员:电话:日期:年月日表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名: 性别: 岀生年月(公历): 年 月 H现住址: 省伯治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断: 知情同意书签字人姓名: 与患者关系:患者本人监护人亲属 知情同意书签字人现住址: 省 联系电话: 本人(代表患者)同意下列事项:①为有利于今后得到连续性的治疗和康复,同意加入也住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络,并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)收集相关信息。授权