深静脉穿刺术.doc

锁骨下静脉穿刺置管术是在穿刺基础上插管,适用于需持续补液的病人,以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦,必要时也可作采血化验、插管加压输液或中心静脉压测定。该静脉口径大,位置恒定表浅,为深静脉穿刺之首选静脉;           (一)应用解剖学基础        锁骨下静脉是腋静脉的延续,呈轻度向上的弓形,长3~4cm,直径1~2cm,由第1肋外缘行至胸锁关节的后方,在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉,其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约有侧,两条头臂静脉汇合成上腔静脉。锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为锁骨下动脉,动、;下方为第1肋1内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm,该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、筋斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着,因而位置恒定,不易发生移位,有利于穿刺,但管壁不易回缩,若术中不慎易进入空气导致气栓。在锁骨近心端,锁骨下静脉有一对静脉瓣,可防止头臂静脉的血液逆流。        (二)锁骨上入路操作的解剖学要点          1·部位选择        ~。从解剖角度上讲,以有侧锁骨下静脉穿刺为宜。          2·体姿参考        一般情况较好的病人取仰卧位,肩部垫枕,头后仰15。并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展,锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大,静脉充盈,有利于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位,心功能不全者可采用半卧位。          3·穿经结构        穿经皮肤、浅筋膜即达锁骨下静脉。由于静脉壁是扩张的,故易于穿入。          4·穿刺技术        ①针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向,即指向胸锁关节处。        ②进针的深度通常为2·5~4·Ocm,应随病人胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸,见回血后再稍插入少许即可。          5·失误防范          (1)穿刺方向始终朝向胸锁关节,不可指向后下方,以免损伤胸膜及肺。          (2)与颈内静脉相同,锁骨下静脉离心脏较近,当右心房舒张时,其压力较低,操作与输液时要严防空气进入发生气栓。        (三)锁骨下入路操作的解剖学要点              在锁骨下方,锁骨中点内侧1~2cm处为穿刺点,也有在锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘相交,英交点处作为穿刺点。多选择右侧。        2·体姿参考      采取肩垫枕的仰卧头后垂位,头偏向对侧,也可将床尾抬高,以利于穿刺时血液向针内回流,避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45度,后伸30度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见,锁骨上入路易损伤胸膜,而锁骨下入路一般不易损伤胸膜,操作方便,易穿刺,故锁骨下入路较上入路成功率高。        3·穿经层次        穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉,其厚度为3~4cm。        4·进针技术        针头与胸部纵轴角度为45度,与胸壁平面角度呈15。进针,导管欲达上腔静脉左侧需插入l5cm,右侧则插入l2cm。        5·失误防范        (1)针尖不可过度向上向后,