冠心病入院记录.doc

冠心病入院记录.doc莒南县人民医院入院记录门诊号内二科住院号426989:..姓名迟苏民住址莒南县林业局性别女工作单位莒南县林业局年龄74岁籍贯山东省莒南县婚姻已婚入院日期2009年7月27日21时20分民族汉记录日期2009年7月28日8时50分职业工人病史陈述本人主诉:阵发性胸痛半年,加重1天。现病史:患者于半年前始,无明显诱因地出现胸骨后压榨样疼痛,无放射,活动后加重,休息后症状缓解,无心慌、胸闷、气短、乏力,无头痛及意识障碍,无发热、咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,在家自服药物(速效救心丸)后症状可缓解,病情稳定。近1日来因情绪激动,胸痛一次,服用救心丸缓解后,再次出现胸痛,持续时间较前次延长。今来本院就诊,门诊以“冠心病”收入院治疗。病人自发病以来,饮食睡眠良好、精神可,大小便正常。既往史:既往冠心病并支架植入后8年。无糖尿病史,无外伤、手术输血史,无肝炎、结核病史及传染病接触史,预防接种史不详。否认药物过敏史。个人史:生于本地,无外地久居史,无不良嗜好。婚姻生育史:140)45,无痛经史,适龄结婚,家庭和睦,子女均健康。家族史:否认家族性遗传、传染、肿瘤病史。℃P76次/分R19次/分BP160/90mmHg发育正常,营养中等,神志清,精神可,自主体位,查体合作。皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未触及肿大,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射存在。外耳道无脓性分泌物。口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈静脉无充盈,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双侧呼吸动度均等,触觉语颤无增强或减弱,叩诊清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,未触及震颤,心脏相对浊音界无扩大,心音有力,心率76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。脊柱四肢无畸形,四肢肌力正常,下肢无浮肿,膝腱反射正常存在,无脑膜刺激征,巴彬斯基征阴性。辅助检查日期项目结果2009-7-27心电图窦性心律,电轴左偏,V1-5T波低平。初步诊断:冠心病不稳定型心绞痛2009-7-27,22:00首次病程记录病例特点:1、阵发性胸痛半年,加重1天。2、既往冠心病并支架植入后8年。3、查体见:℃,P76次/分,R19次/分,BP160/90mmHg。神志清,