冠心病入院记录.doc

入院记录患者xxx,男,80岁,汉族,退休,已婚,系河北省三河市xxx人。入院日期2011-03-2615:30,记录日期2011-03-2618:30。病史陈述者:患者本人及家属。主诉:发作性心前区憋闷1年余,心悸、气短7天。现病史:缘于入院前1年余,无明显诱因出现心前区憋闷,偶有胸痛,无汗出,含服“速效救心丸”3-5分钟后症状缓解,之后间断发作,与活动无明显关系。3月前上述症状加重,于我院诊断为:急性心肌梗死(前间壁)心律失常-Ⅰ度房室传导阻滞,住院治疗好转后出院。长期口服“消心痛、舒降之、双克、安体舒通、拜阿司匹林”等药物。7天前,活动后略感喘息,晚8-9点出现心悸、气短,含服“速效救心丸10粒”3分钟左右症状缓解,夜间睡眠可,可平卧入睡,尿量正常,为进一步治疗来我科。自发病以来,无头痛,头晕;无咳嗽、咯痰;无腹痛,腹泻及恶心、呕吐;无四肢抽搐;病中精神、饮食及睡眠差,二便正常。既往史:既往有心肌梗死病史6年余,平日口服“拜阿斯匹灵、消心痛”等药物。脑梗塞病史3年,遗留有右侧肢体活动不利后遗症,日常生活尚能自理。有高血压病史3年,最高血压达170/100mmHg。否认糖尿病史。无肝炎,结核等传染病史,无手术外伤史及输血史。无药物过敏史。个人史:生于原籍,久居本地。无牧区及疫区接触史。无性病及冶游史。有吸烟史50年,每日20-40支,无饮酒史。适龄结婚,育有x子x女,爱人及子女均体健。家族史:父母双亡,死因不详。家族中无肿瘤,糖尿病,高血压,冠心病遗传倾向疾病史,无其他遗传病及传染病史。体格检查T36℃P52次/分R20次/分BP150/80mmHg发育正常,营养中等,神情语利,精神欠佳,步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点,皮疹及瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,额纹对称,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅,鼻中隔居中,无脓性分泌物。两侧鼻唇沟对称,口角无偏斜,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈部对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸动度一致,触觉语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清,右肺底吸气末可闻及细小水泡音。心前区无隆起,