冠心病入院记录.docx

姓
名：张三
职
业：农民
性
别：女
工作单位：——
年
龄： 47 岁
住
址：江苏省泗阳县众兴镇
婚
姻：已婚
供史者（与患者关系）；患者本人
出生地：江苏泗阳
入院日期： 2016-05-05
09:00
民
族：汉族
记录日期： 2016-05-05
15:30
主 诉：反复心慌、胸闷 2 年余，加重 1 天。
现病史： 患者于 2 年前常于劳累时出现心慌、胸闷，初未予重视，后症状逐渐
加重，稍活动即出现心慌、胸闷，到当地医院就诊，诊断为“冠心病” ，并多次因症状加重时住院治疗。患者于 1 天前无明显诱因下感胸闷、心悸加重，遂至我院就诊，门诊遂拟“冠心病”收住入院。自发病以来，患者无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食及睡眠可，大小便未见异常。
既往史： 有“高血压”病史 1 年余，血压最高达 180/100mmHg，未服药，未监测血压。否认有“糖尿病”病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染性疾病史，
否认药物及食物过敏史。否认手术、外伤史，否认输血、中毒史。预防接种随社会。
个人史： 出生并长期居住于此地，否认疫区、疫水接触史。饮食无特殊嗜好，无吸烟及饮酒史。否认工业粉尘、毒物及放射性物质接触史。否认冶游史。
婚育史、月经史：（女性病人） 适龄结婚、配偶体健。生育史： 1-0-0-1 。17 岁初潮，周期 3-4/30 天，末次月经 2016-05-01 ，否认痛经史，白带无明显异常。
婚育史：（男性病人） 适龄结婚、配偶及子女体健。生育史：

1-0-0-1

。
家族史： 否认家族中有遗传性、传染性疾病史。
体

格

检

查
体温： 0C

脉搏： 82 次 / 分

呼吸： 18 次/ 分

血压： 150/90 mmHg
神志清楚，精神一般，扶入病房，自动体位，查体合作，发育正常，形体正常，
言语清晰，呼吸平稳。全身皮肤粘膜无瘀点、瘀斑，无黄染。全身浅表淋巴结
无肿大。头颅大小无畸形，无压痛；双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳廓无畸形，外耳道 无异常泌物，乳突
区无压痛；鼻廓正常无畸形，无鼻翼煽动，各副鼻窦区无压痛；口唇无紫绀，
伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体