高血压脑出血微创治疗.doc

高血压脑出血微创治疗高血压脑出血是神经内科急危重症之一,以往内科保守治疗疗效差,一直是困扰神经内科医生的一大难题。因此选择好的治疗方案是减轻后遗症的重要因素之一。资料与方法 57例脑出血患者均符合中华医学会第4届脑血管病学术会议制定的脑出血诊断标准,并经颅脑CT证实,其中男35例,女22例,年龄44~85岁,均有高血压病史。出血部位及出血量:均是首次出血并在CT片下根据多田公式(π/6×长轴×短轴×层面)计算出血量,破入脑室者不包括脑室内出血量:1丘脑出血28例(左侧8例,右侧20例),年龄62~79岁,平均71岁,出血量16~45ml破入脑室16例;2基底节区出血18例(右侧16例,左侧2例)出血量20~80ml,年龄44~85岁,平均69岁;3额叶出血9例(右侧5例,左侧4例),年龄51~69岁,平均61岁,出血量30~60ml。手术时机:24小时后穿刺2例。治疗与方法:矢状面线:从鼻根部向后至枕外隆凸的连线。冠状面线:经乳突后缘作一与矢状面及水平面线垂直的线。定位标志线画好后,将直角条孔平面定位尺长板的下缘对准OM线,使短板接触前额,并使长板平面和正中失状面平行,而且使短板上某一条孔等距离点的联线和正中失状线重合,等距离点各点到长板的距离,是以CT扫描平面上头颅正中线到两侧颞部的最大垂直距离,长短尺度来标定的。这样正中失状面和直角孔定位尺就围成一个立体的长方体空间。然后根据CT片上测得的各层血肿的前距、深距、高距参数画出血肿在颅表面的投影,其交叉点即为中心靶点,并在中心靶点做一相互垂直的十字交叉线,使十字线的其中一线和OM线平行,延长十字交叉线即形成两个平面,两平面的交线作为入颅时的立体定位线。如果所选入颅点恰好为大脑的功能区和颅内血管及鼻窦部位,此时入颅方向,不采取在CT扫描的OM层面上,而采取与OM层面成一定夹角的入颅方向,以血肿中心靶点为轴向上或向下的旋转直角条孔平面,旋转时长板的下缘要与OM线保持平行。这样就可以标出一个新的入颅层面。常规局部皮肤消毒,局部以2%利多卡因5ml局麻,达骨膜,开皮后以颅钻缓慢钻穿颅骨达硬脑膜外,用凹槽钻清除骨屑,以脑膜穿刺针刺破硬脑膜,锁孔器固定,以引流管缓慢进入颅内达中心靶点,间断抽出陈旧血液及混杂脑组织,在CT观察下,引流管位置满意并注入立止血1U引流管外接引流袋,缝合皮肤及固定引流管,创口敷酒精湿沙布及无菌纱布后胶布固定,并带头套固定。2小时后开放引流,每天冲洗1次。并根据引流液的情况调整,注意引流管的通畅,观察有无新鲜出血,引流液变清,可改为间歇冲洗,持续引流。可根据病情行双针穿刺,血肿破入脑室形成铸型时,同时行脑室穿刺引流。穿刺时多选额入法(首选额入法:入颅钻孔部位在失状线自眉间向上9cm,旁开2~,入路方向与失状面平行与两侧外耳道连线相垂直,深度一般≤6cm即可到达侧脑室额角),脑干出血破入脑室引起脑积水,仅行脑室穿刺引流。定时复查头颅CT至血肿清除>80%,无颅压增高表现,2~3天后拔管。结果术后并发症:继发性脑出血2例,手术时间<6小时,年龄51岁和69岁。临床疗效:存活56例,52例可恢复正常,年龄44~86岁,平均70岁,手术时间6~12小时。4例生活基本自理,遗留痛觉减弱和肢体不同程度运动障碍,年龄52~69岁,平均62岁,手术时间24小时。死亡1例。讨论