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中小学生睡眠质量问卷(小学.docx

文档分类：医学/心理学 | 页数：约3页举报非法文档有奖

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中小学生睡眠与健康调查问卷(小学生适用)亲爱的同学:你好!为了促进你健康成长、愉快度过学校生活、圆满完成学业,我们组织本次问卷调查。问卷调查结果仅用于研究,不涉及对个人或学校评价。问卷共分两个部分,可能需要用 15 分钟时间填写。请你仔细读题,耐心、如实填写。对你的支持表示衷心感谢!第一部分请在以下各题的选项中选出符合你的一项,在前面的□内划√。请注意第 6 题,可能你估计并需要填写具体的数字。 □中心校、村小或教学点 □ □男 □ □四年级 □五年级 □ □无 □1 节 □2 节 □3 节 □4 节 □4 □1 小时以内 □多于 1 □是 □否非住校的同学请估计:每天上学花在路上的时间总共大约分钟。□无 □半小时 □1小时 □(包括体育课)大约是□无 □1 小时 □2 小时 □3 小时 □4 □是 □否住校同学同寝室的人是否会影响你的睡眠□是 □否第二部分下面一些问题是关于你最近 1 个月每天晚上的睡眠情况,请选择回填写最符合你近 1 个月实际情况的答案。请回答下列问题!1. 近 1 个月,晚上上床睡觉通常在点钟。2. 近 1 个月,从上床到入睡通常需要分钟。3. 近 1 个月,通常早上点起床4. 近 1 个月,每夜通常实际睡眠小时(不等于卧床时间)。:5. 最近 1 个月,因下列情况影响睡眠而烦恼(请在符合的选项下划√)选项序号情况描述a入睡困难即 30 分钟内不能入睡b夜间易醒或早醒c夜间去厕所d呼吸不畅e咳嗽或鼾声高f感觉冷无少于每周 1

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