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文档介绍
中小学生睡眠与健康调查问卷
(高中学生适用)
亲爱的同学:
你好!为了促进你健康成长、愉快度过学校生活、圆满完成学业,我们组织本次问卷调查。问卷调查结果仅用于研究,不涉及对个人或学校评价。问卷共分两个部分,可能需要用15分钟时间填写。请你仔细读题,耐心、如实填写。对你的支持表示衷心感谢!
第一部分
请在以下各题的选项中选出符合你的一项,在前面的□内划√。请注意第7题,可能你估计并需要填写具体的数字。
□农村学校□县镇或城市学校
□男□女
□高一□高二□高三
□0节□1节□2节□3节□4节□4节以上
□2小时以内□多于2小时
□是□否
非住校的同学估计:每天上学花在路上的时间总共大约分钟。
□无□半小时□1小时□2小时
(包括体育课)大约是
□无□1小时□2小时□3小时□4小时□4小时以上
□是□否
住校同学同寝室的人是否会影响你的睡眠
□是□否
第二部分
下面一些问题是关于你最近1个月的睡眠情况,请选择回填写最符合你近1个月实际情况的答案。请回答下列问题!
1. 近1个月,晚上上床睡觉通常点钟。
2. 近1个月,从上床到入睡通常需要分钟。
3. 近1个月,通常早上点起床
4. 近1个月,每夜通常实际睡眠小时(不等于卧床时间)。
5. 最近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼(请在符合的选项下划√):
序号
情况描述
选项
无
少于每
周1次
每周
1-2次
3次或
3次以上
a
入睡困难即30分钟内不能入睡
b
夜间易醒或早醒
c
夜间去厕所
d
呼吸不畅
e
咳嗽或鼾声高
f
感觉冷
g
感觉
(高中学生适用)
亲爱的同学:
你好!为了促进你健康成长、愉快度过学校生活、圆满完成学业,我们组织本次问卷调查。问卷调查结果仅用于研究,不涉及对个人或学校评价。问卷共分两个部分,可能需要用15分钟时间填写。请你仔细读题,耐心、如实填写。对你的支持表示衷心感谢!
第一部分
请在以下各题的选项中选出符合你的一项,在前面的□内划√。请注意第7题,可能你估计并需要填写具体的数字。
□农村学校□县镇或城市学校
□男□女
□高一□高二□高三
□0节□1节□2节□3节□4节□4节以上
□2小时以内□多于2小时
□是□否
非住校的同学估计:每天上学花在路上的时间总共大约分钟。
□无□半小时□1小时□2小时
(包括体育课)大约是
□无□1小时□2小时□3小时□4小时□4小时以上
□是□否
住校同学同寝室的人是否会影响你的睡眠
□是□否
第二部分
下面一些问题是关于你最近1个月的睡眠情况,请选择回填写最符合你近1个月实际情况的答案。请回答下列问题!
1. 近1个月,晚上上床睡觉通常点钟。
2. 近1个月,从上床到入睡通常需要分钟。
3. 近1个月,通常早上点起床
4. 近1个月,每夜通常实际睡眠小时(不等于卧床时间)。
5. 最近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼(请在符合的选项下划√):
序号
情况描述
选项
无
少于每
周1次
每周
1-2次
3次或
3次以上
a
入睡困难即30分钟内不能入睡
b
夜间易醒或早醒
c
夜间去厕所
d
呼吸不畅
e
咳嗽或鼾声高
f
感觉冷
g
感觉
中小学生睡眠质量问卷（高中） 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.
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