伊犁州**医院投诉登记表
投诉方式:□来电 □来访 □来信 □其他
投诉人姓名
与患者关系
患者姓名
性别
族别
患者年龄
住院号/门诊号
患者住址
患者工作单位
联系电话
投诉日期
年 月 日
被投诉科室
被投诉人
首
诉 记 录
记录人: 投诉人: 20 年 月 日
调查 核实 情况
调查人: 科主任(护士长): 当事人:
科室 处理 意见
科室主任(护士长): 当事人: 年 月 日
领导意见
领导签字: 年 月 日
反馈记录
反馈内容简述:
投诉人对投诉处理的满意度:
满意口 一般口 不满意□
分析整
改建议
产生原因
(由受
理部门
填写)
整改建议
审核人:
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