特种设备作业人员考核申请表.doc

特种设备作业人员考核申请表
姓 名
性 别
（照片）
通信地址
学 历
（初中以上）
联系电话
身份证号
申请考核
作业种类
锅炉作业
申请考核
作业项目
（代号）
二级锅炉司炉（G2）□
一级锅炉水质处理（G4）□
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是 □否
工作简历
自 年 月至今在
(单位名称）从事 （考核项目）工作。
注：需根据本人实际情况填写工作简历
安全教育
培训和
实****情况
按国家质量监督检验检疫总局颁布《特种设备作业人员考核规则》执行，详见附件。
（单位公章）
相关资料
■身份证（复印件，2份）
■照片（近期2寸，正面、免冠、白底彩色照片，4张）
■学历证明（毕业证复印件，2份）
■安全教育和培训证明（2份）
■实****证明（2份）
■体检报告（县级以上医院出具的“特种作业操作人员健康查体表”，1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）： 年 月 日
注：1、此表一式两份，内容应用黑色中性笔填写完整、整齐、规范，否则不予受理。
2、所提供的相关资料应使用A4纸。
特种设备作业人员初取证证明
〔管理人员、锅炉、压力容器、压力管道〕
莱西市通联特种设备作业人员考核中心：
兹有我公司员工 ，身份证号 ，申请
（考试项目）作业人员证书。
该员工已经过64课时以上的安全教育和专业培训，符合考核大纲规定的课时，具有相关考试项目的安全技术理论知识和（□操作技能 □管理知识），熟悉国家相关法律、法规、规章、安全技术规范和标准。无妨碍从事本项目工作的疾病和生理缺陷。