福建省残疾人基本状况登记表.doc

福建省残疾人基本状况登记表县(市、区)乡镇(街道)村(社区)填表时间:年月日基本状况基本信息姓名性别男□女□住宅电话手机民族汉族□少数民族□残疾人证号码政治面貌中共党员□共青团员□民主党派□群众□参政议政党代会代表□人大代表□政协委员□层级:全国□省□设区市□县□乡□个人状况家庭状况:人口(其中残疾人口)家庭人均年收入元,个人月收入:元家庭住房:居住面积㎡自有□租用□廉租房□已购待迁□已建待迁□借用□在学状况:普通教育:学前班□小学□中学□大专□大学及以上□没上学□特殊教育:特教学前班□特教学校□特教大专及以上□没上学□接受过的康复服务:医疗康复:白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□精神病服药□其它□功能训练:盲人定向行走训练□听觉言语能力训练□言语矫治□手语指导□运动功能训练□运动能力训练□生活自理训练□社会适应能力□其它□辅助器具:助视器□盲杖□助听器□人工耳蜗□会话交流工具□拐杖及助行器具□轮椅及代步器具□假肢□矫形器□辅助坐、卧、翻身、站立器具□其它□其它服务:转介服务□心理服务□知识普及□家居环境无障碍改造□康复效果:优良□一般□较差□康复服务满意度:非常满意□满意□不满意□就业状况:就业形式:在家劳动□单位就业□个体或自办实体□失业□就业单位性质:机关事业□国有与集体企业□私营企业□个体工商户□福利企业□台、外资企业□其他□()职业技能:接受培训:接受□(是否获得技能证:是□否□类型:)没接受□社会保障状况:个人收入来源:劳动所得□离退休金□房屋租金□社会救济□父母供养(或子女赡养)□亲友资助□商业保险□其他□()医疗保障:享受城镇职工基本医疗保险□享受农村合作医疗□享受城镇居民医疗保险□商业医疗保险□无□养老保险:企业职工基本养老保险□农村养老保险□城镇个体工商户养老保险□无□固定救助情况:最低生活保障□(月低保金额元)固定困难补助□(是否五保户:是□否□)(是否“三无对象”是□否□) 老年困难补助□其他救助情况:临时困难救济□残疾人就学补助□精神病人服药补助□医疗救助□残疾儿童阶段性康复救助□接受慈善、红十字和社会救助□残疾人个体工商户养老保险补助□政府性项目救助□康复扶贫贷款□免费乘车□集中供养□其他□体育是否受过体育专业训练:否□是□(年限:<1年□一年□二年□≥三年项目:田径□游泳□射击□乒乓球□羽毛球□自行车□柔道□举重□排球□篮球□足球□射箭□盲人门球□滚球□网球□击剑□轮椅橄榄球□高尔夫□保龄球□轮滑□其它□)是否参加过体育赛事否□是□(级别:市级□省级□国内□国际□文艺特长:声乐□器乐□舞蹈□书画□曲艺□需求信息康复康复医疗白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□理疗□医疗护理□精神病服药□家庭病床□住院□功能训练视力:盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□低视力视功能训练□听力语言:听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□肢体:运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□智力:运