贵州省残疾人基础信息登记表.doc

贵州省残疾人基础信息登记表
(个人填报用表)
(征求意见稿)
表号:
制定机关:
批准机关:
批准文号: 文号:
有效期至:
行政区划代码:
贵州省市(州) 县(市、区) 乡(镇、街道) 村(社区)
个人基本信息
个人情况
姓名
性别
男□女□
民族
身份证号
本人照片
出生年月
政治面貌
籍贯
婚姻状况
未婚□已婚□丧偶□离婚□
文化程度
文盲□小学□初中□高中□技校□职高□中专□大专□本科□硕士□博士□
户口类别
农业□非农业□
户号
监护人姓名
监护人与本人关系
家庭人数
家庭拥有彩色电视机
是□否□
家庭住址
邮编
联系电话
残疾类别
视力□听力□言语□肢体□智力□精神□多重□
是否持有二代残疾人证
有□无□
残疾人证号
残疾等级
一级□二级□三级□四级□未评定□
评定方式
医院评定□目测评定□其它□
生活自理程度
完全自理□完全不能自理□部分自理□
致残原因
先天□(遗传□非遗传□)后天□(意外事故□疾病□工伤□交通□军事□其它□)
未办证原因
不想办□怕影响个人发展□办证费用高□交通不便□网络不畅□流程繁琐□其他□
家庭特殊情况
老残一体□一户多残□其它□无□
特长
声乐□器乐□舞蹈□绘画□书法□体育□写作□医务□按摩□陶艺□外语□编织□美容美发□农村种养殖□汽车美容□法律□摄影□计算机硬件□计算机软件□表演□烹饪□修自行车□修电器□修手表□园艺□其它□
收入情况
个人上年总收入
元
个人生活来源
无□政府救济□社会救助□家庭供养□工薪收入□经营收入□离退休金□保险收入□各类赔偿收入□财产性收入□其它□可多选
家庭上年总收入
元
家庭经济状况
低于国家贫困标准□低于省级贫困标准□低于最低生活保障标准□当地政府认定低收入□其它□
城镇残疾人人均可支配收入
元
农村残疾人人均纯收入
元
支出情况
家庭总支出
元
家庭消费性支出
元
家庭食品支出
元
家庭恩格尔系数(%)
教育情况
学业状态
学前□在校□毕业□肄业□未入学□其它□
未入学原因
残疾程度较重□家庭经济困难□无特殊学校(班)□交通不便□其它□
就读学校类别
盲校□聋校□智障学校□特殊教育学校□其它□
就读班级类别
盲生班□聋生班□智障班□随班就读□其它□
学校名称
是否享受教育补贴
是□否□
奖励情况
教育专项补贴□助学金□奖学金□其它□
就业情况
未就业□
未就业原因
在校学生□离退休□料理家务□丧失劳动能力□毕业后未工作□因本人原因丧失工作□因单位原因失去工作□承包土地被征用□其它□
是否进行失业登记
是□否□
已就业□
集中就业□按比例就业□个体就业□从事农村生产劳动□残疾人扶贫基地就业□公益性岗位□其它□
用工形式
合同制□聘用工□临时工□
工作类型
全职□兼职□
是否有劳动就业能力
是□否□部分丧失□
是否参加职业培训
是□否□
技能等级
一级□二级□三级□四级□五级□六级□七级□八级□
职业资格等级
初级□中级□中高级□高级□
社会保障与救助情况
医疗保险
参加城镇职工基本医疗保险□参加城镇居民基本医疗保险□参加新型农村合作医疗保险□