肺栓塞的临床表现.ppt

认识肺栓塞的临床表现，提高对肺栓塞的警惕性
肺栓塞的临床表现
为什么要重视肺栓塞
常见
发病急
漏诊率(70%)和误诊率(79%)极高
及时治疗可大大降低病死率和致残程度
是否及时诊断与接诊医生的头脑中是否有这根弦有很大关系，也与接诊医生能否正确识别肺栓塞有很大关系。
肺栓塞的临床表现
名词与定义
1、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）
2、肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE） PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。
3、肺梗死（ PI ， pulmonary infarction ）
4、深静脉血栓形成（ DVT ，deep venous thrombosis） PTE常为DVT的并发症。
5、PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（ VTE ， venous thromboembolism），为VTE的二种类别。
肺栓塞的临床表现
名词与定义
大块肺栓塞（massive PE)：栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个肺叶伴血压下降者，（收缩压<90mmHg或下降>40mmHg/15min以上）
非大块肺栓塞（non-MPE）、次大块肺栓塞（sub massive PE）：出现右室功能减退，未出现血液动力学改变。
肺动脉血栓形成(in situ pulmonary thrombosis)：肺动脉原位血栓形成。
肺栓塞的临床表现
临床表现：五个症候群
猝死：发病急骤于2小时内死亡。11%。
急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感、紫绀、右心衰 竭、低血压、肢端湿冷，栓塞2个肺叶或以上。
肺梗死：突然呼吸困难，胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液。
不能解释的呼吸困难：栓塞面积相对较小，可伴不明原因的晕厥、胸闷。
慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢，发现较晚，以重症肺动脉高压和右心功能不全为主要表现。
轻者可以无症状或轻微症状，重者可以休克、猝死。能否从诸多的临床症状谱中识别并找到肺栓塞的依据，是正确诊断、避免误诊、漏诊的前提。
肺栓塞的临床表现
临 床 表 现：常见症状
根据国内外对PTE症状学的描述性研究，列出各临床症状、体征的特点及其出现的比率。
1、 呼吸困难及气促（80%－90%）：
是最常见的症状，尤以活动后明显，常表现为劳力性呼吸困难；
重视呼吸困难的鉴别诊断，这正是正确诊断或误诊的起点
与劳力性心绞痛的鉴别：劳力性呼吸困难在活动中出现呼吸困难时，多可以通过放慢速度继续上楼或行走，然后大口呼吸；而劳力性心绞痛则不然，在出现呼吸困难时必须立刻停止活动，不伴呼吸深快，症状缓解后才能继续活动。
与心功能不全呼吸困难的鉴别：其呼吸困难的程度不完全与劳力相关，可在睡眠中发作，与饱餐、精神紧张有关。
注意在给病人诊断了“肺炎、冠心病”时，注意能否解释患者的症状，其症状与所下诊断的疾病严重程度是否匹配。
肺栓塞的临床表现
临 床 表 现：常见症状
2、 胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40%－70%，提示肺梗死） ，或心绞痛样疼痛（4%－12%，提示较大的栓子）；
提示：对于典型的心绞痛样的疼痛伴有心电图的改变，也不能完全排除肺栓塞。
3、烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）：与内出血、重度哮喘发作、张力性气胸、纵隔气肿、心肌梗死、过度换气综合征、癔病等鉴别。
肺栓塞的临床表现
临 床 表 现：常见症状
4、咯血（11%－30%）：常为小量咯血，大咯血少见。提示肺梗死。肺梗死的咯血在梗死后24小时内发生，初为鲜红，数日后为暗红。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血可以是鲜红、大量，血液多来自支气管粘膜下的支气管动脉系统代偿性扩张破裂出血。
5、咳嗽（20%－37%）；干咳常见，偶有少许白痰，9%的患者伴有喘息。
6、晕厥（11%－20%）：因大块肺栓塞引起脑供血不足。
可为PTE的唯一或首发症状；
7、 心悸（10%—18%）：与心脏听诊相结合，正确评估其临床价值。
8、腹痛：其发生与膈肌受刺激或肠缺血有关。也可发生腰痛。
 需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30%（28%）
肺栓塞的临床表现
深静脉血栓形成的危险因素
创伤、骨折：15%并发肺栓塞
恶性肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上
手术后、长期卧床不活动、肥胖症、妊娠期妇女或口服避孕药妇女，制动过度（不适当的长期卧床、长途乘车或飞机）
下肢静脉病变（血栓性静脉炎、静脉曲张）、
某些疾病：血液病（如：真性红细胞增多症）、胶元病（白塞病、SLE）、代谢病（糖尿病）、脱水、静脉插管等。
年龄与性别：50~6