Revised by Hanlin on 10 January 2021
门诊无痛麻醉评估单
门诊无痛胃肠镜麻醉问卷
姓名
性别
年龄
住院号
血压
体重kg
是否有下列病史?哮喘·气管炎·肺气肿
年治疗情况:
是否有心脏病史?有·无
病年治疗情况:
是否有高血压病史?有·无
病年控制情况:
是否有糖尿病史?有·无
年治疗情况:
是否有脑出血·脑梗塞·脑血栓·癫痫病史?有·无
年治疗情况:
是否有抑郁症·睡眠障碍(失眠.......)·智力障碍病史?有·无年治疗情况:
是否有服用镇痛药·镇静药史?
年曾服药:控制情况:
是否食物药物过敏史?奶制品·豆制品·海鲜其他:
年发病情况:
是否有贫血病史?有·无
年指标:
是否有全是麻醉手术史?有·无
年手术情况
是否有睡眠打鼾现象?有·无
年严重时有没有憋醒情况?有·无
患者签字:
患者家属签字:
年月日
以上由患者及患者家属认真填写
备注:
医生签字:
年月日
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