门诊无痛麻醉评估单.docx

文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-MG129]
门诊无痛麻醉评估单
门诊无痛胃肠镜麻醉问卷
姓名
性别
年龄
住院号
血压
体重 kg
是否有下列病史 哮喘·气管炎·肺气肿
年 治疗情况：
是否有心脏病史 有·无
病 年 治疗情况：
是否有高血压病史 有·无
病 年 控制情况：
是否有糖尿病史 有·无
年 治疗情况：
是否有脑出血·脑梗塞·脑血栓·癫痫病史 有·无
年 治疗情况：
是否有抑郁症·睡眠障碍（失眠.......）·智力障碍病史 有·无 年 治疗情况：
是否有服用镇痛药·镇静药史
年 曾服药： 控制情况：
是否食物药物过敏史 奶制品·豆制品·海鲜 其他：
年 发病情况：
是否有贫血病史 有·无
年 指标：
是否有全是麻醉手术史 有·无
年 手术情况
是否有睡