宝贵的值班经验.doc

1、我值班曾有一次难忘经历。一名入院诊断为高血压的女患者, (入院时血压不高)突然出现血压升高,心率加快, ( 170/100mmHg)(100 次/ 分)家属来找,因我当时不是经治医,交接班时也未特别交代,更有一堆病志需写。我处理:舌下含半片倍他乐克(倍他乐克用于嗜铬细胞瘤时应先行使用α-受体阻滞药)。不到三分钟,大祸临头,刚才还平稳的病人,血压一下子到了 230/ 次/分。我赶快让滴硝普钠。患者出现大汗, 咳泡沫痰, 口唇发绀, 大叫, 当时家属大骂。我也大汗淋漓, 衣服都透了。找主任, 连系不上。吗啡、硝普钠加到 100mg,50 滴/分, 我感到自己快崩溃了, 终于患者缓过来。主任恰到好处赶到, 自然少不了一番口舌。事后分析,该患者可能是嗜铬,未阻断 a 受体的情况下,用 b 阻滞剂。后来患者转院,在上级医院诊为嗜铬。我的体会:从医如履薄冰,如邻深渊,倦怠不得。硝普钠: 适用于高血压急症的治疗和手术麻醉时的控制性低血压, 也可用于高血压合并心衰或者嗜铬细胞瘤发作引起的血压升高。体会:如果病人及家属叫你去看,一定要认真过去看看 2、几天前上夜班来一患者,男性, 35 岁,剧烈胸痛,咳粉红色泡末样痰, 表情淡漠, 出冷汗, 血压 65/40mmhg , 双肺底满布湿性罗音,右肺呼吸音低,心率 120bpm ,律齐,未闻及杂音,心电图示广泛性前壁、下壁心肌梗塞。该患者有高血压史 5 年,近两年来有多次胸痛发作,多于劳累后发生,经休息可缓解。遂考虑为 AMI ,心源性休克,急性左心衰。予多巴***升血压,补液,镇痛, 吸氧。症状无改善, 急诊床边心超示: 主动脉夹层。当下傻眼了, 幸好未予抗凝药。请示主任考虑还是倾向于“主动脉夹层”。结果第 2 天病人就死了。 3、刚进入临床时,有一次在病房值夜班,从急诊收住院一个肥厚性心肌病的病人, 当时以心衰为主要临床表现, 我做了常规检查和处理后, 病人心衰并没有明显缓解, 于是我给病人临时加用西地兰 , 之后才想起来跟当时值班的主任请示( 值班主任在急诊看过这个病人, 已经在那里进行适当的处理并同意收住院治疗)。主任十分负责, 首先再次对病人进行检查,然后问我几个问题: 1 病人心前区有没有听到杂音? 2 见到病人后有没有看“急诊病例”上的“全部”记录内容? 3. 肥厚性心肌病特别是肥厚梗阻性心肌病是否能应用洋地黄类药物?应注意什么? 我这下意识到问题的严重性, 首先, 接收病人时不应该只问病人的初步诊断( 这在刚开始独立值班的医生中很常见, 因为不敢过于自信, 所以全依赖于急诊老大夫或上级医师的诊断, 从而忘记自己应该详细检查、归纳病情从而对病人做出自己的判断); 其次, 容易忽视急诊已经给过的处理内容, 从而造成重复给药( 该病人在急诊 12 小时内已经接受西地兰 + !最后一次是从急诊转到病房之前给的,而我却没看急诊病例上的治疗记录!!)。第三, 因为自己基本功不扎实, 对疾病认识不够。肥厚性心肌病分梗阻型和非梗阻型, 对应于不同的治疗——前者被认为是洋地黄类药物应用的禁忌症。但鉴别并不困难,只要听一听有没有“杂音”即可。(我在主任“指点”下,重新检查病人,幸好最终确认没有杂音) 。第四, 应及时向上级医师请示或汇报, 特别是刚刚进入临床独立值班的医生,不应有其他顾虑,这是对病人的负责,也是对自己的保护。万幸的是, 这个病人不是梗阻型, 且没有因重复应用洋地黄而出现不良效果,随后病情也渐渐缓解。这次教训对于我记忆深刻, 不过我也确实学到了从书本上学不到或容易忽视的东西——毕竟教训要比背书本记得牢。 4、一次在急诊,一个患者急性广泛前壁心梗,心电监护显示室颤, 患者意识清晰还可以说话, 我不知说措, 30s 后, 患者抽搐, 慌忙除颤, 心律恢复为窦性, 患者还在抽搐, 仍然不知所措, 30s 后意识恢复,哇塞,此兄的大脑就是反应较慢。大家也有同样经历吗? 看来只要病人出现各项指标的异常,不管病人有没有症状的表现,尤其是在病人没有任何表现的时候, 一定要密切观察, 及时处理, 不然就会酿成大祸。病人的血钾低于 、血糖低于 一定一定要及时处理低血糖的危险性是以秒来计算的,高血糖的危险是以年来计算的低血糖可以死人,高血糖与低血糖相比不要紧前一段时间我科收住一肺癌患者,胸腔大量积液,患者呼吸困难,呈端坐位呼吸。心率 110 次左右,由于恰巧是 放长假,只是给病人行胸腔穿刺引流并置管放液。但患者引流后呼吸困难无明显性改善。仍难以平卧。觉得很纳闷,那天恰巧我值班。仔细又查一下体。觉得患者心音较低、远。颈静脉怒张。觉得是不是合并有心包积液。急建议患者家属查下心脏彩超。患者家属鉴于病人移动后加重呼吸困难,开始不同意。后强