照护服务对象综合评估表.doc

照护服务对象综合评估表单位名称科别病历号个人编号身份证号一、基本情况评估姓名性别年龄文化程度民族籍贯婚姻医师职业联系人联系电话护士医疗诊断日常生活活动能力评分家庭住址收集资料时间既往史:□无□有(高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、肺结核、精神病、肿瘤、其它)过敏史:□无□有(药物;食物;其它)家族史:□无□有(高血压、冠心病、糖尿病、精神病、肿瘤、癫痫、传染病、遗传病、其它)二、生活状况评估饮食:□普食□软食□半流质□流汁□禁食□其它□自主□协作□管饲睡眠:□正常□异常(入睡困难、多梦、早醒、失眠、药物辅助、其它)排泄(1)排便:□正常□便秘□腹泻□失禁□造瘘(自理:能不能)□其它(2)排尿:□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其它体位:□主动体位□被动体位□被迫体位(半坐卧位、端坐位、俯卧位、其它)嗜好:□吸烟□饮酒□喜咸□喜甜□喜辛辣□喜油腻□其它(1)吸烟:□无□偶尔□经常(年,支/日,已戒烟年)□其它(2)饮酒:□无□偶尔□经常(年,两/日)□:□自主□协助□坐轮椅□偏瘫□、洗漱:□自主□协助□:□自主□协助□、:℃(口温、腋温、直肠温度、其它)(心率):次/分(律齐、早搏、绌脉、其它):□规则(次/分)□不规则(喘息样、抽泣样、叹息样、其它):mmHg四、:□镇静□易激动□焦虑□恐惧□悲哀□无反应□:□正常□注意力分散□远/近期记忆力下降□思维混乱□:□和睦□冷淡□紧张□:□固定职业□丧失劳动能力□失业□待业□退休□:□独居□与配偶同住□与子女同住□与亲戚同住□:□医保□自费□其它五、:□正常□活动障碍(左/右偏瘫、截瘫、全瘫、其它):□无□拐杖□轮椅□助行器□义肢□:□无□有(部位:,程度:轻微痛、较痛、剧痛):□正常□戴眼镜□视力模糊□青光眼□视觉障碍□失明□:□正常□耳鸣□听力下降(左/右)□耳聋(左/右)□助听器□:□无□有(偶尔、经常):□药物/乙醇戒断□骨折史□严重骨质疏松□缺氧症□其它六、(1)皮肤颜色:□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□其它(2)皮肤温度:□正常□干燥□潮湿□多汗□其它(3)皮肤完整性:□完整□皮疹□出血点□压疮(Ⅰ0、Ⅱ0、Ⅲ0,部位,大小cm)□其它(4)口腔粘膜:□正常 □充血□白斑□溃疡□糜烂□:□平软□肌紧张□压痛/反跳痛□可触及包