医疗机构申请执业注册登记书.doc

医疗机构申请执业注册登记书.doc医疗机构申请执业注册登记书
附表7
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人）（章）
组建负责人（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
申请日期年 月曰
批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制
附表7-1
填表说明
此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办 法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
附表7-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
附表7-2的所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
附表7-2服务对象填写要求同4。
附表7-2法定代表人医疗机构拥有法人地位，填写其法定代表人姓名；医疗机构若 无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
附表7-3在诊疗科目代码前的□内用划“ V ”方式填报。
&附表7-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二 级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊 服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
附表7-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注 明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
附表7-4在每项空格中填写相应项目的人数。
附表7-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会
人员除外。
附表7-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子
治疗和传统康复治疗的人员。
附表7-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
附表7-6凡是在94年9月1日前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月
1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
2
附表7-6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
附表7-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费 用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
附表7-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医 疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
附表7-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗 费（元）
出院者平均住院日3
附表7-2
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 ⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其它（）隶属关系⑴中央属⑵省、自治 区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）
省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（） 主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址
电话 传真 邮政编码匚
法 定 代 表 人
姓名 性别□男□女
主 要 负 责 人
姓名
出生年月 专业
出生年月
职务 职称
职务
最高学历
最高学历
占地
面积
m2
建筑
面积
m2
建筑面积
业务用房
资金总计
万元
固定资金
万元
床位数
牙科诊椅数
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他备注4
附表7-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划
代码 口01. D02.
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目优生学专业
生殖健康与不孕症专业其他
备注
预防保健科全科医疗科
05. 03 D05. 04 D05. 05 D05. 06
口03. 01 D03. 02 D03. 03 D03. 04 D03. 05 D03. 06 D03. 07 D03. 08
03. 09 D03. 10 D03. 11
呼吸内科专业消化内科专业 神经内科专业 血液内科专业 肾病学专业内分泌专业 免 疫学专业变态反应专业老年病专业其他
口07. 01 D07. 02 D07. 03
口04. 01 D04. 02 D04. 03 D04. 04 D04. 05 D04. 06 D04. 07 D04. 08
04. 09
07. 04 D07. 05 D07. 06 D07. 07 D07. 08 D07. 09 D07. 10 D07. 11 D07. 12 普通外科专业神经外科专业骨科专业
泌尿外科专业胸外科专业烧伤科专业整形外科专业其他
口08. 01
口05. 0