医疗机构申请执业登记注册书.doc

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医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人） 陈春燕 （章）
组建负责人 陈春燕 （章）
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登 记 号
（医疗机构代码）
申请日期 2016 年11 月 22 日
批准文号 字( )第 号
中华人民共和国卫计委制
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医疗机构简况
医疗机构名称 红旗区陈春燕口腔诊所
开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其他 （ 3 ）
隶属关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其他 （ 9 ）
主管单位名称 新乡市红旗区卫计委
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ 1 ）
医疗机构地址 红旗区人民路158号富达花园2号营住楼一层
0
传真
邮政编码 453000
法定代表人
性别 男□女□
主要负责人
姓名陈春燕 性别 男□女√
出生年月 专业

专业 口腔医学
职务 职称
职务 职称 执业医师
最高学历
最高学历 专科
占地
面积 90 m2
建筑
面积 90 m2
建筑面积中业务
用房面积 80 m2
资金总计 11 万元
固定资金 8万元
流动资金 3 万元
服务方式 √门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
牙科诊椅数2
备注
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医疗机构医疗科目申报表 请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
01.
□02.
□03.











04.









05.
预防保健科
全科医疗科
内科
呼吸内科专业
消化内科专业
神经内科专业
心血管内科专业
血液内科专业
肾病学专业
内分泌专业
免疫学专业
变态反应专业
老年病专业
其他
外科
普通外科专业
神经外科专业
骨科专业
泌尿外科专业
胸外科专业
心脏大血管外科专业
烧伤科专业
整形外科专业
其他
妇产科
妇科专业




□06.






□07.