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慢性肾脏病水肿证治
 
   
 
 
 
 
 
 
 
     
 
 
 
 
 
　　慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）是指由于各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月）包括肾小球滤过率正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因肾小球滤过率下降（GFR<60ml/min/）超过3个月即为慢性肾脏病。慢性肾脏病早期，患者不易察觉蛋白尿，但随着蛋白的丢失，逐渐形成低蛋白血症，常出现晨起眼睑浮肿，或双下肢高度水肿，甚者全身水肿，引起心悸、心慌、呼吸困难等症，严重影响生活质量。西医在水肿治疗上多用利尿剂，但易引起高血糖、水液电解质紊乱等并发症。而中医治疗慢性肾脏病水肿，具有疗效快、并发症少的优点，可改善患者临床症状。通过多年临床经验的总结，我们将慢性肾脏病水肿分为阳水与阴水，并在此基础上进一步辨证分型，临床疗效颇佳。
　　病因病机
　　水肿病机成因复杂，多由于外感风邪、水湿疮毒内结、劳倦内伤、饮食不节、禀赋不足等引起肺失宣降，脾不运湿，肾失气化，三焦水液代谢失调而致水肿。病因不同，则起病缓急不同，症状不一，故可将水肿分为风水上泛证、水湿浸渍证、湿热壅盛证、湿热弥漫三焦证、脾肾阳虚证以及瘀水互结证。
　　分型辨治
　　《金匮要略·水气病脉证并治》以表里上下为纲，将水饮分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型，如（风水脉证）“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大有热，名曰风水”；又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水，在治疗上提出了发汗、利尿两大原则，即“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。笔者以经典为理论基础，以经方为依托，结合临床实际，对水肿有如下证治。
　　风水上泛证
　　症见起病较急，头面、眼睑浮肿、尿少，严重者可以出现四肢或全身浮肿，多见于慢性肾脏病早期，或伴咽痛、发热、畏风，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治以疏风清热、泻肺行水，方用麻黄连翘赤小豆汤合越婢加术汤加减。麻黄可发泄肺邪，宣肺利小便，有利水圣药之称。
　　水湿浸渍证
　　症见全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，病程较长。《素问·至真要大论》中提到“诸湿肿满，皆属于脾”，五皮饮以皮行皮，全身水肿，病在皮毛，《黄帝内经》云
“开鬼门，洁净府”，半身以上宜汗，半身以下宜利小便，此水湿浸渍证，以脾虚无以制水为病。治以运脾化湿，通阳利水，方用五皮饮合胃苓汤加减。
　　湿热壅盛证、湿热弥漫三焦证
　　湿热壅盛症见遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦数或濡数，此证进一步加重即为湿热弥漫三焦证，胸憋喘息气急，不得平卧，腹胀，腹部膨隆。治以分利湿热，通利二便，方用己椒苈黄丸。湿热弥漫三焦证在此基础上合葶苈大枣泻肺汤以破水泻肺。可通过清热利湿、化湿行气以改善肾的气化功能，气化则湿亦化。
　　脾肾阳虚证
　　症见身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀满，纳少便溏，尿少，怯寒神疲，面色不华，腹胀、胸满或难以平卧，舌淡体胖，苔白，有齿痕，脉沉细迟无力。治以温补脾肾，化气行水，方用真武汤或金匮肾气丸加减。张介宾云：“