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文档介绍
个人资料整理，仅供个人学****使用
: .
体格检查表
报考第一志愿单位：华东理工大学 报考专业:
姓名
性 别
出生 年 月 日 婚否
照片
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人通讯地址
所在单位名称
联系电话
体检医院 骑缝章
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五 官 科
眼
裸眼 视力
右
矫正
视力
右 矫正度数
医师意见 （签字）
眼科 耳鼻喉科 口腔科
左
左 矫正度数
其他 眼病
色觉 检查
彩***案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右 米
耳疾
左 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻 窦疾病
颜面
部
咽喉
口腔
唇
门齿
其他
外 科
身长
厘米
体重
千
克
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状 腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重
疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
内 科
血压
毫米 心率 ***柱（次/分）
医师意见 （签字）
发育及 营养状况
神经及 精 神
肺 及
呼吸道
心脏及 血 管
腹 部
肝1
器 官
脾
其他
化验彳
（要附化
险查
〔验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线 检 查
医师签字
其他检查
口吃 夕卜貌
异常
体检结论
负责医师签字： （盖章）
体检医院意见
体检医院 年 月 日（盖章）
复审意见
复审单位签字 （盖章）
备 注
# / 2
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体格检查表
报考第一志愿单位：华东理工大学 报考专业:
姓名
性 别
出生 年 月 日 婚否
照片
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人通讯地址
所在单位名称
联系电话
体检医院 骑缝章
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五 官 科
眼
裸眼 视力
右
矫正
视力
右 矫正度数
医师意见 （签字）
眼科 耳鼻喉科 口腔科
左
左 矫正度数
其他 眼病
色觉 检查
彩***案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右 米
耳疾
左 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻 窦疾病
颜面
部
咽喉
口腔
唇
门齿
其他
外 科
身长
厘米
体重
千
克
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状 腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重
疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
内 科
血压
毫米 心率 ***柱（次/分）
医师意见 （签字）
发育及 营养状况
神经及 精 神
肺 及
呼吸道
心脏及 血 管
腹 部
肝1
器 官
脾
其他
化验彳
（要附化
险查
〔验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线 检 查
医师签字
其他检查
口吃 夕卜貌
异常
体检结论
负责医师签字： （盖章）
体检医院意见
体检医院 年 月 日（盖章）
复审意见
复审单位签字 （盖章）
备 注
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