玉林市基本医疗保险异地就医备案表.doc

玉林市基本医疗保险异地就医备案表
参保单位全称：
单位联系人：
联系电话：
姓 名
性别
年龄
人员类别
职工：在职□
退休□
特殊人员□
玉林市基本医疗保险异地就医备案表
参保单位全称：
单位联系人：
联系电话：
姓 名
性别
年龄
人员类别
职工：在职□
退休□
特殊人员□
居民：□
参保个人编
身份证号
号
申请理由
□异地安置：退休后长期居住在异地且取得居住地户籍
□长期在异地工作（个月以上）
□长期在异地居住（个月以上）
□其他（请注明）
异地居住
省(区)
地(市)
区( 镇或乡 )
电话
信息
选择定点医疗机构名称
选择定点医疗机构名称
选择定点医疗机构名称
(盖章 )
(盖章)
(盖章)
医院等级 :
医院等级 :
医院等级 :
联系电话 :
联系电话 :
联系电话 :
居住地医疗保险经办机构审核
参保单位审核
玉林市社保经办机构
(盖章 )
(盖章)
(盖章)
经办人：
年
月
日
年
月
日
年
月
日
玉林市社保局地址：玉林市广场东路号
（玉林市人力资源和社会保障局二楼）
邮编：
联系电话：（办理备案手续）（异地就医报销）
温馨提示：
一、此表填写一式三份，依次盖章（如居住地为广西区内，选择定点医疗机构名称和居住地医疗保险经办机构
审核栏可不须盖章）。社保经办机构、参保单位和参保人各执一份。此表可到社保经办机构领取或登录玉林
市社会保险信息网（ ) 下载 .
二、申报异地就医备案手续，请按以下规定办理，自办理的次日起生效：
. 参保人员可选择家长期工作或居住地
的基本医疗保险定点医疗机构作为就医的医疗机构，并按规定向参保地社会保险经办机构审核备案。参保人
办理异地就医备案手续时须同时出具居住地的户籍证明或长期异地居住工作的证明材料；
. 参保人办理异地
就医备案手续后，基本医疗保险统筹基金不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用；
. 参保人返
回参保地，应及时向社会保险机构变更或取消备案。