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血尿缘由待查
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病例一
患儿，女，97天龄，因“血尿半天”入院，于2021-5-21入院，患儿半天前开头解血尿，呈鲜红色，共3次，伴少许深红色血凝块，吃奶削减，无尿频，尿时哭吵；查体：℃，心肺听诊无殊，右侧全程血尿；
一般暗红色尿 (棕色，茶色， 可乐色)多来自肾实质或肾盂
鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血,
血块较大者可能来自膀胱出血；
尿道口滴血可能来自尿道疾病；
尿三杯试验分别收集患儿连续排尿时的初， 中， 终各段尿液,然后进行血尿检查,非全程血尿提示非肾小球性,如初段血尿常见于尿道疾病;终末血尿见于膀胱颈， 三角区， 后尿道疾病;全程血尿就提示肾脏， 输尿管及膀胱疾病；
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② 尿常规:
血尿伴蛋白尿 + + (1 g/L)时考虑病变在肾小球；
尿沉渣中如发觉管型， 特殊是红细胞管型多为肾实质病变;血尿伴白细胞尿可能为泌尿系感染， 高钙尿， 肾间质或小球炎性反应性疾病；
血尿伴大量尿酸， 草酸或磷酸盐结晶者要除外高钙尿症， 结石；
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③ 尿红细胞外形:
来源于肾小球性的血尿,由于红细胞要穿过病变的肾小球基底膜被挤压受损或通过肾小管时受到管腔内渗透压， pH值及代谢物质作用,发生红细胞大小不等， 外形各异及血红蛋白丢失,即变形的红细胞为主；
而来源于非肾小球性的血尿,是由于尿路血管破裂出血造成,尿红细胞外形基本都是正常均一的；
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(三) 病史

（1）乙型溶血性链球菌感染史及皮肤病史：可伴有高血压，浮肿，蛋白尿常见于急性肾小球肾炎；
（2）发冷发热等全身感染症状：伴有发冷发热等全身症
状及尿频，尿急等膀胱刺激症状多为尿路感染性疾病，如
经过一般抗泌尿系感染药物治疗无效，应考虑肾结核可能.
（3）尿痛，尿流中断：血尿伴有猛烈尿痛盒尿流不畅,中断者，多见于结石，感染，脓块；无痛性血尿多见于肿瘤；
（4）皮肤黏膜出血倾向：应考虑血小板削减性紫癜，白血病，血友病，过敏性紫癜等血液系统疾病；
（5）服用药物史：服用某些药物后，可发生一过性血尿，一般停药后快速好转；
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（四）体检 留意腹部触诊，肾区肿块见于肾脏肿瘤及肾盂积水，肾区叩击痛多见于泌尿系统炎症；
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（五）试验室及其他检查：
(1)确定为非肾小球性血尿者:
尿钙 /肌酐比值,达 0 . 21时测定 24 h尿钙；
中断尿培育查找泌尿系感染证据；
疑为结核时需行红细胞沉降率， PPD， X线及抗结核菌抗体检查；
疑为全身出血性疾病时就需行相关血液检查如血小板， 凝血酶原时间等；
影像学检查:一般应常规检查 B超,腹平片,排尿性膀胱造影及逆行尿路造影, CT诊断占位病变敏锐性强;数字减影血管造影可明确有无动静脉瘘;膀胱镜检查可直接观看血尿来自肾脏哪一侧或膀胱的出血部位， 范畴和病变性质,并可取组织作病检；
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(2)确定为肾小球性血尿者: 尿蛋白定量，蛋白电泳明确是否蛋白尿存在， 定量及性质； 血 ASO， 补体，清蛋白 /球蛋白， 血脂， 抗核抗体， 抗中性粒细胞胞浆抗体， 乙型肝炎相关抗原等可鉴别肾炎性质； 血 BUN， Cr及肌酐清除率说明肾损害程度；B超观看肾脏大小及内部回声等；肾活检能明确肾小球性血尿病因,对指导治疗和判定预后有很大帮忙；
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血尿诊断流程
当面对一个血尿患儿时,上述如此多试验室检查是否都必需实施呢. 应当实行何种策略和方案呢.
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无症状镜下血尿患儿诊断思路应当是第一除外:
(1)有无蛋白尿存在？Assadi报道尿蛋白 < 250 mg/L，无肾小球性疾病存在,或仅为早期轻度的 I gA肾病，遗传性肾炎， 薄基底膜病
(2)有无低补体血症,明显的补体下降可能预示严峻肾脏疾病早期;
( 3)有无高血压及肾功能反常;
(4)有无遗传性肾炎家族史；
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镜下血尿诊断流程见图
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作为儿科医师应当留意以下几点:
(1)能明确病因镜下血尿比例较肉眼血尿要少得多,国外报道发觉小儿连续的单纯镜下血尿经过具体评判, 80%患儿仍不能检出明确病因存在,而小儿泌尿道肿瘤少见,且多表现为肉眼血尿；
(2)在已发觉病因中多是无治疗意义或非严峻病因所致；
(3)到目前为止肾小球性镜下血尿无特效药物治疗；因此,多数学者同意对无症状镜下血尿患儿不必要实行过多特殊， 昂贵， 有创检查,肾小球性镜下血尿不必要予过多药物治疗；对于这类患儿是否需要肾活检病理学检查,目前认为,孤立性镜下血尿不伴蛋白尿等转变者从治疗角度考虑不值得肾活检,因肾活检病