卫生监督协管现场检查记录.docx

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现场检查记录（公共场所单位）
单位名称： 负责人：
经营地址： 电 话：
三、健康监护
1．职业健康监护档案：有□ 无□ （应建 份，实建 份）
2．职业健康检查
上岗前：应查 人，实查 人；
在岗期：应查 人，实查 人，检出职业禁忌 人，调离原岗位 人；
离岗时：应查 人，实查 人；
四、职业卫生审查
本年度有无新、改、扩建项目？ 有□ 无□
是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？ 是□ 否□
被检查人（签名）： 日期： 年 月 日
检查人员（签名）： 日期： 年 月 日
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备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
现场检查记录（医疗机构）
医疗机构名称： 法定代表负责人
地 址： 电 话
一、医疗机构执业许可证号： 悬挂于明显处所 是□ 否□
诊疗范围：
实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 是□ 否□
伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》 有□ 无□
《医疗机构执业许可证》按时校验 是□ 否□
二、人员资格：
抽查医生 人，护士 人。
被抽查执业人员持相关资格证上岗 是□ 否□
被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致
是□ 否□
聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动,如有请填写人员姓名：
（ ） 是□ 否□
三、一般情况
诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立 是□ 否□
医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具） 是□ 否□
医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面