合并心脏疾病剖腹产手术的麻醉管理.doc

合并心脏疾病剖腹产手术的麻醉管理
北京大学人民医院麻醉科王天龙
  
PIH孕妇行急诊剖腹产时,如何选择麻醉方式?
一、妊娠诱发的生理学改变及对麻醉的影响
     妊娠期间母体各系统发生了哪些变化?这些变化对麻醉将会有什么影响呢?
妊娠过程中母体的基本生理状态发生很大变化,引起各个器官系统的改变,影响麻醉的选择和管理。主要包括:血液系统:血管内容量与非孕期相比增加约35%,血浆容量增加45%,红细胞容量增加20%,出现生理性血液稀释。心血管系统:心输出量增加40%,每搏输出量增加30%,心率增加15%;血压一般收缩压较孕前无明显改变,仅舒张压因外周血管扩张、血管阻力下降、血液稀释及胎盘形成动静脉短路在孕中期轻度降低,使脉压稍增大。下腔静脉压于孕晚期增高,系因妊娠后盆腔血液回流至下腔静脉的血流增加,增大子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻,易引起仰卧位低血压,妊娠足月时约有10%孕妇出现仰卧位低血压,侧卧位解除子宫的压迫,可改善静脉回流,缓解仰卧位低血压。呼吸系统:妊娠期肺功能的改变主要是分钟通气量增加约50%,潮气量、呼吸频率增加,残气量降低约20%,由于分钟通气量增加,功能残气量降低,实施全麻时吸入***的用量明显减少;上呼吸道(鼻、咽、气管)粘膜毛细血管怒张,粘膜增厚,充血水肿,进行气道操作时易出现损伤和出血。消化系统:随着妊娠进展,增大的子宫对胃造成推挤以及黄体***水平增高引起胃排空时间明显延长,腹内压增高导致胃内压增高,加上贲门、食道括约肌松弛,易发生反流和误吸。与妊娠相关的心脏疾病包括妊娠诱发的心脏疾病即怀孕诱发的高血压(PIH)及原发心脏疾病合并妊娠。
二、怀孕诱发的高血压
     PIH对母体和胎儿都可产生严重的不良影响,那么如何对这样的病人进行麻醉呢?
1、PIH的概念、分类、临床表现
PIH发生在妊20周以后,主要表现为高血压、蛋白尿和/或水肿,严重时可出现抽搐和昏迷。至今仍是我国孕产妇及围产儿死亡的主要原因。PIH病因尚不明确。目前认为胎盘释放的某些物质引起的怀孕毒血症,导致全身各个器官系统的损伤。PIH的基本病变是全身小动脉痉挛,特别是直径200μm以下的小动脉易发生痉挛。目前国际通用分类将PIH按严重程度分为妊娠高血压、先兆子痫、子痫(先兆子痫基础上有惊厥发作)。先兆子痫的临床表现涉及全身许多器官和系统,包括全身性高血压(>140/90 mmHg),HELLP综合症[溶血(H),转***酶升高(EL),血小板降低(LP)],充血性心力衰竭,DIC,肺水肿,少尿,蛋白尿(>2g/天),急性肾小管坏死,喉头水肿,脑水肿,脑出血,子宫血流降低,胎儿宫内发育迟缓,早产,胎盘早剥等。
2、PIH的治疗
若妊娠已达36周,胎儿已成熟,达到剖腹产的要求,产出胎儿和胎盘即可治疗PIH。若胎儿尚不足月,未达到剖腹产要求,需对症治疗先兆子痫继发效应的症状和体征,治疗措施包括:解痉、镇静、降压,以及适度扩容和利尿等综合治疗。
硫酸镁可预防和治疗惊厥。具体用法如下:给予硫酸镁4-6g,然后以1-2g/hr静脉输注,-。使用硫酸镁应当密切注意镁离子毒性反应:-、呕吐、嗜睡、髌骨反射消失,-,呼吸暂停,浓度达到1