腹腔镜手术麻醉常见问题.ppt

腹腔镜手术麻醉的有关问题
由于光导纤维的发现,光纤镜应用于临床,打破了传统手术的概念,以创伤小、疼痛轻、并发症少、住院短、恢复快的特点,而受到人们的欢迎,并得以迅速推广。对于腔镜手术的麻醉,应在了解病理生理改变的基础上,采取合适的手术麻醉处理,以确保病人围术期的安全。
腹腔镜手术的病理生理特点
CO2人工气腹腹内压一般维持10-15mmHg、-2L/min,***腹内气体维持3-4L。主要经腹膜吸收,吸收率约14ml-90ml/min。腹腔内的CO2在腹内压小于10mmHg时,CO2吸收量与腹内压成正比,大于10mmHg时,CO2吸收量不再增加而呈平台,因腹内压增高,腹膜毛细血管受压,血流量减少,阻止了CO2进一步吸收。
吸收后的CO2进入血液中的红细胞,形成碳酸氢盐,与血红蛋白结合而运输。血中的CO2主要经肺排除,未排除的暂时贮存在体内,主要在骨骼肌和骨内,术后逐渐排除。
人工气腹对呼吸功能影响
腹内压升高,使膈肌上抬,运动受限,至呼吸道峰值压增加,肺顺应性和肺活量降低,呼吸死腔增大,CO2排除减少,PaCO2明显升高,BE和PH降低,可出现高碳酸血症,因此,要求在人工气腹中施行过度通气。
人工气腹对循环系统影响
腹内压增高,<18mmHg时,可促使腹内脏器和下腔V的血回心,增加前负荷; >20mmHg时,则阻碍血液回流,使前负荷降低。
腹内压和CO2刺激儿茶酚***、血管加压素等分泌增多,使外周血管阻力增加。
呼吸性酸中毒,缺O2,反应性交感N刺激,都可能导致心律失常,特别是在手术牵拉内脏和吸痰时易于发生。
急性高CO2血症可引起强烈的脑血管扩张,当PaCO2从40mmHg上升到60mmHg,脑血流量增加一倍,脑血容量也增加一倍,使颅内压升高
麻醉选择的原则
应以快速、短效,能解除人工气腹不适,能避免CO2气腹性生理变化为原则。
全身麻醉,采用气管插管、肌松剂、施行控制呼吸,利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气,又可避免膈肌运动,利于手术操作,是最适宜的麻醉方法。
硬膜外麻醉则要求麻醉平面很宽,对循环影响大,手术刺激牵拉反射病人不适,常需辅用强效麻醉性镇痛剂,将带来呕吐、误吸的危险,加上气腹所致的生理改变不易纠正和控制,这些均是硬膜外麻醉难以解决的问题,不宜推荐采用。
麻醉中应注意的问题
人工气腹后,因胃内压升高可能致胃液返流,出现误吸可导致吸入性肺炎、术前禁食、禁饮和应用抗酸药和H2受体阻滞剂以提高胃液PH。
在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿,气胸多与膈肌损伤或先天性膈肌缺损有关,皮下气肿可能是穿刺针部位有大量CO2弥入皮下组织或腹内压过高所致。一旦出现,解除气腹并作腹腔闭式引流,观察呼吸情况作相应处理。
手术时间一般较短,要求麻醉诱导快,苏醒快,后遗症少。
麻醉诱导可采用***、咪唑安定、乙咪酯、卡肌宁、万可松等麻醉剂。
麻醉维持可采用:地***醚、***、安***醚、异***醚吸入,其中以地***醚、***的组织血液溶解度低,血气分配系数也低,因此诱导和苏醒更迅速。