职业危害申报表.docx

申报登记号:年度第
作业场所职业危害申报表
申报单位(盖章)
申报日期
、申报单位基本情况
单位名称
建厂时间
单位注册地址
邮政编码
作业场所地址
邮政编码
法定代表人
联系电话
注册类型
行业分类
主管单位申报登记号:年度第
作业场所职业危害申报表
申报单位(盖章)
申报日期
、申报单位基本情况
单位名称
建厂时间
单位注册地址
邮政编码
作业场所地址
邮政编码
法定代表人
联系电话
注册类型
行业分类
主管单位
企业年度产值
(万兀)
资产总额
(万兀)
是否有专门的职业
卫牛管理机构
职业卫牛
管理机构
负责人
联系电话
职业卫牛
管理人数
填报类别
变更原因
在岗职工
总人数
其中:
女工
农民工
参加职业
危害培训
总人数
接触职业
危害总人数
其中:
女工
农民工
职业病
累计人数
新增人数
疑似人数
体检总人数:岗
•、八
刖
岗中
离岗
申报人联系电话
填表日期
、申报单位生产基本情况
主要原、辅材料
主要中间品
主要产品、副产品
名称
年用量
单位
名称
年产量
单位
名称
年产量
单位
三、申报单位存在职业病危害的作业场所
四、作业场所职业病危害因素汇总表
职业病危害因素检测机构
序号
职业病危害因素名称
作业场所
危害来源
设备状
^态
操作方式
是否隔离
接触职业病危害人数
浓(强)度一
总人数
女工数
农民工人数
五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
序号
职业病危害因
素名称
接触职业病危害人数
总人数
女工
农民工
职业卫生培
训人数
上年度体检人数
作业场所职业病危害申报表》填报说明
填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
申报登记号由安全生产监督管理部门填写。
、申报单位基本情况
1、【单位名称】和【单位注册地址】严格按工商局注册的名称填写。
2、【作业场所地址】按实际作业的地址填写。
3、【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位,填写单位负责人。
4、【注册类型】按工商局注册的类型,参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写
表1企业注册类型代码表
代码
企业注册类型
代码
企业注册类型
110
国有企业
160
股份有限公司
120
集体企业
170
私营企业
130
股份合作企业
190
个人独资企业(及其他)
140
联营企业
200
港、澳、台商投资企业
150
有限责任公司
300
外商投资企业
5、【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】职工总数50人以上必须填写。职业卫
生管理机构即负责职业卫生管理的科室。
6、【行业分类】按GB/T4754—2002《国民经济行业分类和代码》填报,注意与行业小类所填列的内容相对应。
7、【变更原因】进行变更申报时才需要填写,参照本手册附表3变更原因代码表。
表3变更原因代码表
代码
申报变更原因
1
米用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变
2
米用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变
3
米用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变
4
改建、扩建、技术改造、技术引进项目
5
用人单位名称改变
6
法定代表人改变
7
年度申报数据改变
8
其他原因(此栏请具体说明)
8、【建厂日期】年、月、日必须填写数字,其中年必须为4位数,例如:2007。
9、【在岗职工总人数】包括单位的所有人员
10、【接触职业病危害因素总人数】和【体检总人数】等项数值应与表四、五各对应项数值相
一致。
11、统计范围为上一年度。
二、申报单位生产基本情况
1、主要原辅材料、中间产品、产品、畐U产品主要指属于化学性毒物的物质。畐U产品包含废气、废液、废渣等废品。
2、年用量、年产量应包含单位,如千克/年、吨/年、立方米/年等。
三、主要工艺流程简图
【主要生产工艺流程】用方框表明工艺、装置和设施的名称;用线条表明生产工艺流程;文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节,可加附页说明。
四、作业场所职业病危害因素汇总表
【职业病危害因素名称】按照表4《职业病危害因素分类表代码索引》及附表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报,不包括在该表中的职业病危害因素,直接写明名称,化学毒物同时注明化学式,如职业病危害因素超过12个可加续页填。如果一个岗位同时接触多种有害因素A、B、C,则按照“A+B+C”格式填写。
表4职业病危害因素分类表代码检索表
职业病危害因素
代码范围