医院服务满意度调查表.pdf

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医院服务满意度调查表
撰写人:
:.
医院服务满意度调查表
尊敬的患者朋友:
为提高医院的医疗服务质量,营造更好的就医环境,我们敬请您利用几分钟
时间填写本问卷的每一个问题。请您根据亲身感受,对您接触的医护人员的服务
进行评价。如果您不方便,可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采
取不记名方式,对您的个人资料绝对保密,敬请放心做答。答完后请交给我们的
工作人员。
敬祝您早日康复!感谢您的支持!
一般情况填写
请在选择的答案前面“□”内打“√”,请在有横线处填写具体内容。
第一部分个人一般情况
就诊科室:
住院时间:年月日
填表时间:年月日
联系电话:
:
:.
:
□男□女
:
□<18岁□18~25岁□26~35岁□36~50岁□51~60岁□
大于61岁
:
□未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它
:
□工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工
□企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人
□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他
:
□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中□初中
□小学及以下□其他
:□城镇□乡村
:.
:
□公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险
□自费□其它(请写出)
第二部分就医背景
?
□是□不是
如果不是,大约是第几次?________次
(最多选三项):
□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利
□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名
气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人
□其它
门诊医疗服务满意度调查
所有题目均为单选题,请在所选择的题项序号上打“√”,请在有横线处填
写具体内容
:.
一、医院环境设施
(候诊区、诊室)的舒适情况

(候诊区、诊室)的卫生情况(干净、整洁)





二、工作人员的服务态度


、收费人员的服务态度


:.



(1楼)的服务态度

10..您对医院食堂工作人员的服务态度



?
□检验科□放射科□B超科□康复科




:.







□.


三、等待时间方面




:.








四、医疗过程


、说明病情的详细程度



:.








,医护人员为您诊治的及时程度





(肌注、静脉滴注)技术
:.

五、服务结果






。您对医院收费的总体印象

六、其它方面
,还会来这家医院看病吗?
1、肯定来
2、很可能来
3、可能来
:.
4、很可能不来
5、?
1、无
2、服务态度差
3、技术水平低
4、设备环境差
5、收费不合理
6、提供不必要服务(包括药品和检查)
7、医疗费用高
8、看病手续烦琐
9、手术等候时间过长10、到医院不方便11、其它(请说明):
?