中医病历.doc

病历模板各位同仁,为了创建全国中医药先进县,迎接6月份省检及9月份国检,必须统一规范乡镇卫生院中医病历。创建办将此套中医病历模板下发作为借鉴。因内容还不齐全,如:病历封面、出院记录、质控、院感、等内容不齐,带来不妥敬请理解,望请修正。中医病历模板入院记录姓名:【xxx】 性别:【男】 年龄:【50】岁民族:【汉族 】婚姻:【已婚 】出生地:【xxxxx】职业:【职员】入院日期【:2014年06月17日15时48分】记录日期:【2014年06月17日17时16分】病史叙述者:患者本人确认病史属实:【属实】发病节气:【芒种】病史主诉:反复腰腿痛1月余,复发加重2天现病史:患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主,以腰骶部为显,向右侧臀部放射致右腿外后侧,伴腰部活动不利,右下肢麻木、乏力感,不能久坐久走,弯腰劳累后腰痛加重,翻身困难,平躺休息后可缓解。无间歇性跛行,无尿频、尿急、尿痛及血尿,无潮热、盗汗、消瘦。曾在我院门诊治疗(口服药物及针灸治疗)后,症状未见明显缓解,并逐渐加重,2天前患者上述症状复发加重,腰腿痛明显,站立行走困难,今为进一步治疗遂来我院就诊,由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。自本次患病以来,神可,纳可,眠差,二便调,无明显体重下降。既往史:既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术,否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史,自诉幼时患结核,已治愈,否认肝炎等传染病史,预防接种史不详,否认外伤史,否认输血史,否认食物及药物过敏史。个人史:生于四川,久居当地,生活环境可,平素饮食规律,不吸烟,偶饮酒,无其他不良嗜好。否认血吸虫等疫水疫情接触史,否认毒物、放射性物接触史,否认性病及冶游史。婚育史:29结婚,育1女,其女及配偶身体体健。家族史:父母均患高血压,1妹身体健康,否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。四诊情况:神志清楚,精神可,急性面容,痛苦貌,面色正常,双目有神,白珠不黄,肌肤无斑疹、白锫,形体适中,步入病房,语言流畅,发声自然,言与意符,无异常气味,呼吸匀称,深浅适中,舌质暗红,苔薄白,脉涩。体格检查T【】℃,P【82】次/分,R【19】次/分,BP【124】/【87】mmHg发育正常,营养良好,体型适中,正常面容,面色正常,痛苦貌,神志清楚,精神可,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑、全身各浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳孔等大形圆,约3mm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,耳道无溢液,双耳乳突区无压痛,听力正常,鼻腔通畅,鼻无流涕出血,鼻旁窦无压痛,唇红,伸舌居中,咽不充血,扁桃体无肿大,颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大,无包块及压痛,未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,肋间隙无明显增宽及变窄,胸壁静脉无曲张,胸壁无压痛,双肺呼吸运动度一致,语颤对称,双肺叩清音,呼吸音清晰,无干湿罗音及哮鸣音。心前区无隆起,心尖区可见搏动,叩诊心界不大,心率【82】/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音,腹平,腹壁未见静脉曲张,未见胃、肠型及蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝脾肋下未扪及,双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣4-5次/分,肛门直肠外***未查,脊柱四肢见专科检查,双下肢不肿,神经系统:生理反射存在,病理征未引出。专科检查脊柱四肢无畸形,腰椎无畸形,腰部活动稍受限,前屈:【60】°后伸:【20】°,左右侧弯各:【35】°,左右旋各:【7】°。腰肌僵硬,【L3-4、L4-5、L5-S1】棘间、棘突旁压痛,右侧为甚,右侧直腿抬高试验阳性,加强试验阳性,左侧直腿抬高试验阴性,加强试验阴性,屈颈试验阳性,挺腹试验阳性,"4"字试验阴性。双下肢肌力肌张力正常,腱反射正常,双下肢无水肿,病理征阴性。辅助检查腰椎CT提示:L3-4、L4-5椎间盘略膨出。初步诊断:中医诊断:腰痛(血瘀夹气滞证)西医诊断:腰椎间盘突出症经治医生医师:尤辉,手签:_____________首次病程记录2014年06月17日17时00分患者xxxx,男,50岁,职员,住院号113211;于2014年06月17日15时48分因"反复腰腿痛1月余,复发加重2天"门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入住院。1、病史要点:患者中年男性,起病缓、病程长,腰部慢性劳损史。主要以腰部持续性酸软胀痛为主,以腰骶部为显,向右侧臀部放射致右腿外后侧,伴腰部活动不利,右下肢麻木、乏力感,不能久坐久走,弯腰劳累后腰痛加重,翻身困难,平躺休息后可缓解。2、四诊情况:神志清楚,精神可,急性面容,痛苦貌,面色正常,双目有神,白珠不黄,肌肤无斑疹、白锫,形体适中,步入病房,语言流畅