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行政许可申请表.doc

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文档列表 文档介绍

行政许可申请表

申
请
人

姓名:
联系方式:
申请许可
事项
军队医师换领地方《医师资格证书》
申请许可
说明
□军队医师换领地方《医师资格证书》□其他提交材料请在“□”中划勾
提
交
材
料
目
录
及
真
实
性
保
证
□《军队医师换领地方<医师资格证书>申请表》3份;
□军队医师换领地方《医师资格证书》《行政许可申请表》1份;
□申请人身份证原件及复印件1份;
□由大军区级单位联(后)勤机关卫生部门出具的换领《医师资格证书》介绍信;
□解放军总后勤部卫生部出具的有关其合法执业资格的证明材料
转业(含自主择业)、复员或退休移交地方人民政府安置证明;
□原持有的军队《医师资格证书》和复印件1份;
□转业(含自主择业)、复员或退休移交地方人民政府安置证明;
□近期小二寸正面白底免冠彩色照片4张;
□申请人如委托代理人提出行政许可申请应填写授权委托书及委托人、受委托人身份证复印件1份。
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠,复印件与原件一致,我(单位)对申请材料实质内容的真实性负责,对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请人:(签字) 年月日
联系人

共收材料份,接收日期: 年月日
接收人签字:
联系电话:

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